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2025st段抬高型心肌梗死诊疗指南

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠脉综合征

的最严重类型，以冠状动脉急性完全闭塞导致心肌缺血

性坏死为特征，具有起病急、进展快、死亡率高的特点。

规范诊疗流程、缩短再灌注时间、优化个体化治疗是改

善患者预后的关键。以下为2025年STEMI诊疗核心内

容：

一、诊断标准与早期识别

（一）临床表现

典型症状为突发胸骨后或心前区压榨性、憋闷样疼

痛，持续时间≥20分钟，可放射至左肩、左臂、下颌

或上腹部，常伴冷汗、恶心、呕吐、呼吸困难或濒死感。

不典型症状多见于女性、糖尿病、老年及慢性肾病患者，

可表现为上腹痛、乏力、头晕、牙痛或仅表现为呼吸困

难。

（二）心电图（ECG）特征

1.新出现的ST段抬高：在相邻两个肢体导联

（aVL、aVR、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）J点后0.08秒处ST段抬高

≥1.0mm；在相邻两个胸导联（V1-V6）J点后0.08秒

处ST段抬高≥2.0mm（V2-V3导联男性≥2.5mm、女

性≥1.5mm）。

2.新出现的左束支传导阻滞（LBBB），且提示为

急性心肌缺血（Sgarbossa标准：QRS波与ST段方向相

反的抬高≥1mm，或V1-V3导联ST段压低≥1mm）。

3.原有束支传导阻滞患者出现动态ST-T改变（ST

段抬高/压低≥1mm）且与症状相关。

（三）心肌损伤标志物

高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是核心诊断指标。症状发

作后3小时内，hs-cTn绝对值≥99百分位参考上限

（URL）且较基线升高≥20%；或症状发作3小时，hs-

cTn持续升高且超过99thURL，即可支持诊断。

（四）诊断流程

首次医疗接触（FMC）后10分钟内完成12导联ECG

（必要时加做V7-V9、V3R-V5R导联），若ECG符合

STEMI标准，立即启动再灌注治疗；若ECG不典型但症

状可疑，30分钟内复查ECG并检测hs-cTn，动态监测

（间隔3-6小时）直至明确诊断。

二、急性期再灌注治疗

（一）总体原则

STEMI确诊后，应在FMC后尽快实现心肌再灌注

（目标：直接PCI的门球时间≤90分钟，溶栓治疗的

FMC至溶栓时间≤30分钟）。优先选择直接经皮冠状动

脉介入治疗（PCI），仅当PCI无法在120分钟内完成

时（如转运时间过长、无PCI条件），选择静脉溶栓治

疗。

（二）直接PCI治疗

1.适应症：症状发作≤12小时；症状发作12小

时但仍有持续缺血症状、血流动力学不稳定或心源性休

克；合并严重心力衰竭（KillipⅢ/Ⅳ级）。

2.术前准备：

-抗血小板治疗：阿司匹林300mg（嚼服，无

禁忌）；P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（180mg负荷

剂量），次选氯吡格雷（600mg负荷剂量），普拉格

雷（60mg负荷剂量，适用于非糖尿病、无卒中/TIA史

患者）。

-抗凝治疗：普通肝素（70-100U/kg静脉推注，

维持活化凝血时间[ACT]250-350秒）；若联用替格瑞

洛/普拉格雷，肝素剂量可降至50-70U/kg（ACT220-

300秒）；对肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者，

换用比伐卢定（0.75mg/kg静脉推注，1.75mg/kg/h

持续输注，维持ACT250-350秒）。

3.术中操作：

-仅处理罪犯血管（除非多支病变导致血流动

力学不稳定），避免急诊完全血运重建（CvLPRIT研究

证据）。

-血栓负荷重（TIMI血流≤2级）时，可选择

性使用血栓抽吸（不推荐常规使用）。

-支架选择：优先药物洗脱支架（DES），生物

可吸收支架（BRS）仅用于严格筛选的年轻、单支病变

患者。

-血流评估：术后即刻行冠脉血流储备分数

（FFR）或血管内超声（IVUS）评估，确保支架贴壁良

好、无残余狭窄（直径狭窄30%）。

4.术后管理