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2025年病例书写规范试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共10题，总计20分）

1.完整的住院病历不包括以下哪项内容？

A.入院记录

B.病程记录

C.手术同意书

D.实习医生个人总结

答案：D

2.病历书写应当使用的文字是？

A.中文

B.英文

C.中英文混合

D.随意使用当地语言

答案：A

3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：B

4.以下关于主诉的描述，正确的是？

A.主诉应尽可能详细描述病情发展过程

B.主诉一般不超过20个字

C.主诉要重点突出主要症状或体征及持续时间

D.多个症状按出现顺序罗列即可

答案：C

5.现病史中不包括以下哪项内容？

A.发病情况与患病的时间

B.预防接种史

C.病情的发展与演变

D.伴随症状

答案：B

6.体格检查时，以下哪项顺序是正确的？

A.头、颈、胸、腹、四肢、脊柱

B.胸、腹、头、颈、四肢、脊柱

C.四肢、脊柱、头、颈、胸、腹

D.随意顺序

答案：A

7.病历中记录患者的过敏史，最准确的做法是？

A.患者说无过敏史就写无

B.详细记录过敏药物或食物名称及过敏反应表现

C.只记录药物过敏史

D.不记录具体过敏情况，只写有过敏史

答案：B

8.病程记录中，日常病程记录至少几天记录一次？

A.1天

B.2天

C.3天

D.5天

答案：C（对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录）

9.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：A

10.手术记录应当由谁书写？

A.第一助手

B.参加手术的任何医生

C.手术者

D.病房管床医生

答案：C

二、多项选择题（每题2分，共10题，总计20分）

1.病历书写的基本要求包括？

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE

2.住院病历中的一般项目包括？

A.姓名、性别

B.年龄、民族

C.职业、婚姻状况

D.出生地、入院日期

E.病史陈述者

答案：ABCDE

3.以下哪些属于既往史的内容？

A.传染病史

B.手术外伤史

C.输血史

D.药物过敏史

E.预防接种史

答案：ABCDE

4.个人史包括？

A.社会经历

B.职业及工作条件

C.习惯与嗜好

D.冶游史

E.月经史（女性）

答案：ABCD（月经史属于月经生育史范畴，但广义可认为与个人生活

相关）

5.体格检查中的生命体征包括？

A.体温

B.脉搏

C.呼吸

D.血压

E.体重

答案：ABCD

6.病程记录的内容包括？

A.病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见

D.会诊意见

E.所采取的诊疗措施及效果

答案：ABCDE

7.护理记录的内容可以有？

A.患者生命体征

B.病情观察情况

C.护理措施及效果

D.患者的心理状态

E.饮食、睡眠情况

答案：ABCDE

8.以下关于医嘱的描述，正确的是？

A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱

B.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写

C.医嘱不得涂改

D.护士执行医嘱后应签全名

E.重整医嘱时要注明重整日期

答案：ABDE（医嘱如需更改或撤销，应当使用红色墨水标注“取消”

字样并签名，并非不得涂改）

9.手术同意书应包含的内容有？

A.手术名称、目的

B.手术风险

C.替代治疗方案

D.患者或其近亲属签字

E.医生签字

答案：ABCDE

10.以下哪些情况需要书写会诊申请单？

A.患者病情疑难复杂需要多学科协助诊疗

B.本科室设备有限需要其他科室技术支持

C.患者要求请其他专家会诊

D.上级医师指示需要会诊

E.医保报销需要会诊意见

答案：ABCD

三、判断题（每题2分，共10题，总计20分）

1.病历书写可以使用铅笔。（×）

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用

蓝或黑色油水的圆珠笔。

2.实习医生可以单独书写住院病历，但需上级医师审核修改并签字。

（×）

实习医生、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的

医务人员审