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2026年医保科医保基金使用管理工作计划

2026年是深化医保制度改革的关键之年，也是医保基金管理从“规范运行”向“提质增效”跨越的重要节点。为全面落实国家、省、市关于医保基金安全规范使用的决策部署，切实守好群众“看病钱”“救命钱”，现结合本统筹区实际，制定2026年医保基金使用管理工作计划如下：

一、聚焦制度完善，构建全流程管理体系

以“制度管权、流程管事、责任到人”为目标，系统优化基金管理各环节制度设计，确保基金使用有章可循、风险可控。

1.修订内部管理制度，压实主体责任

结合国家《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则及2026年最新政策调整，全面修订《医保基金审核操作规范（2026版）》《医保基金支付风险防控手册》等核心制度。重点细化“人工审核-智能校验-交叉复核”三级审核流程，明确住院费用审核中“出入院指征、诊疗项目合理性、药品用量合规性”三大核心指标的判定标准；门诊费用审核中强化“高频就诊、超量开药、重复检查”等异常场景的拦截规则。同步制定《医保科岗位权责清单》，将基金审核、费用支付、数据管理等7类关键岗位的职责、权限、风险点及防控措施逐项列明，通过AB岗互查、月度轮岗等机制，杜绝“一人通办”“权力寻租”风险。

2.强化协议管理，拉紧机构约束链条

优化与定点医药机构的服务协议条款，将2026年新增的“中医特色诊疗项目”“互联网医院线上服务”等纳入协议管理范围，新增“基金使用绩效”“参保人满意度”两项核心考核指标（权重占比30%）。针对2025年检查中暴露的“分解住院”“虚记护理项目”等高频违规行为，在协议中明确“首次违规扣减5%保证金+约谈负责人，二次违规扣减15%保证金+暂停医保结算1个月，三次违规解除协议”的阶梯式处罚规则。同时，建立定点机构“信用档案”，将基金使用合规情况与等级评定、医保额度分配直接挂钩，对年度考核优秀的机构给予5%-10%的额度倾斜，对不合格机构核减10%以上额度并限制新增医保服务项目。

3.动态调整预算机制，提升基金使用效率

完善医保基金收支预算编制方法，在“以收定支、收支平衡”总原则下，引入“人口结构变化”“疾病谱迁移”“新药新技术应用”等动态参数，将统筹区60岁以上人口占比提升2%、肿瘤发病率上升1.5%等实际因素纳入预算模型。2026年统筹基金预算增长率控制在8%-10%（低于上年度1-2个百分点），其中住院费用预算占比压减至55%（2025年为58%），门诊慢特病、日间手术等高效益领域预算占比提升至35%（2025年为30%）。同步建立“季度监测-半年评估-年度调整”的预算动态调整机制，当某类费用实际支出超过预算10%时，及时启动风险预警并核减下一季度该类预算额度。

二、深化智能监管，筑牢基金安全防线

以“大数据+人工智能”为支撑，推动监管模式从“人工筛查”向“智能预警”、从“事后查处”向“事前预防”转型，2026年实现可疑线索发现率提升20%、违规行为处理时效缩短30%。

1.升级智能审核系统，拓展监管覆盖维度

完成医保智能审核平台3.0版升级，重点开发“临床路径匹配”“药品用量动态校验”“检查项目合理性评估”三大模块。其中，“临床路径匹配”模块嵌入120个常见病种的国家版临床路径，对医疗机构诊疗行为与路径偏离度超过20%的病例自动标记；“药品用量动态校验”模块基于参保人年龄、病种、既往用药记录，对“超说明书用量”“重复用药”等行为实时拦截（2026年计划覆盖90%以上常用药品）；“检查项目合理性评估”模块通过关联检查项目与诊断结果，对“无指征检查”“过度检查”进行智能识别（例如，上呼吸道感染患者开具肺部CT检查将自动预警）。2026年智能审核覆盖率目标达到95%以上，人工抽查比例压减至5%（2025年为15%），审核准确率提升至98%（2025年为95%）。

2.构建风险预警模型，实现精准靶向监管

依托医保大数据平台，建立“机构-医生-参保人”三维风险画像体系。针对定点机构，重点监测“次均费用增长率”“药占比”“耗材占比”等10项核心指标，对连续3个月指标异常的机构列为高风险对象；针对医务人员，建立“单月门诊处方数”“单张处方金额”“外购药品推荐次数”等5项行为指标，对排名前5%的医生开展“诊疗行为合理性”专项核查；针对参保人，聚焦“异地就医频次”“门诊慢特病用药量”“急诊住院率”等指标，对“一人多卡”“频繁换院”等异常行为进行动态追踪。2026年计划建立50个风险预警模型，每月生成《高风险对象清单》，精准锁定核查重点，预计减少30%以上的无效检查。

3.强化部门协同联动，形成监管合力

深化与卫生健康、市场监管、公安等部门的信息共享与执法协作机制。与卫生健康部门建立“