科室医疗质量与安全管理活动小组制度.pdfVIP

一、制度背景与目的

医疗质量是科室发展的核心竞争力，也是患者安全的根本保障。

传统的医疗质量管理多以“行政推动”为主，一线医护人员常处于

“被动执行”状态，难以精准解决临床中的具体问题。为激活一线人

员的主动性，将质量安全管理从“自上而下”转向“上下联动”，特成

立科室医疗质量与安全管理活动小组（以下简称“小组”），通过聚

焦临床痛点、整合多岗位力量、推动持续改进，实现“全员参与、

全程管控、全面提升”的质量安全目标。

二、小组组成与职责分工

小组以“覆盖全岗位、体现专业性、保障执行力”为原则组建，

具体组成及职责如下：

（一）组长

由科主任担任，全面统筹小组工作：

1.牵头制定小组年度工作计划（如“降低住院患者压疮发生

率”“提高病历书写合格率”等核心目标）；

2.每月召集1次小组会议（特殊情况可临时加会），听取工作

进展汇报，协调解决资源需求（如需要药剂科支持抗菌药物管理、

需要后勤科修复病房设施等）；

3.审核小组提出的改进方案，确保措施符合医疗规范及科室实

际；

4.向医院质量控制部门汇报小组工作成效，争取院级层面的支

持。

（二）副组长

设2名，分别由医疗副主任、护理组长担任，分工负责医疗、

护理板块的质量工作：

1.医疗副主任：主导医疗质量督查（如核心制度落实、病历质

量、手术安全等），组织医疗不良事件的分析与改进；

2.护理组长：主导护理质量督查（如护理操作规范、护理记录、

患者安全指标等），组织护理不良事件的分析与改进；

3.协助组长筹备会议、整理资料，跟踪改进措施的落实情况。

（三）成员

覆盖临床、医技、护理等多岗位，原则上每岗位选取2-3名骨

干（含1名年轻医师/护士），具体职责：

临床医师：参与病历质量、手术安全、疑难病例讨论等督查，

提出临床环节的质量问题，落实医疗改进措施；

护士：参与护理记录、压疮/跌倒预防、患者宣教等督查，

反馈护理工作中的痛点，执行护理改进方案；

药剂师（若科室有派驻）：参与抗菌药物合理使用、用药安

全等督查，分析不合理处方，指导医生优化用药方案；

检验/影像技师：参与检验结果及时性、影像报告准确性等

督查，反馈医技环节的问题，协同优化流程；

年轻骨干：负责收集一线员工的意见建议，整理问题台账，

协助完成数据统计与分析。

三、活动内容与实施形式

小组活动以“问题导向、临床聚焦”为原则，重点围绕“查问题、

析原因、定措施、促改进”开展，具体内容及形式如下：

（一）日常质量督查

聚焦“18项医疗质量安全核心制度”“患者安全目标”等关键领域，

采用“定期抽查+随机巡查”结合的方式：

医疗组：每周抽查5-10份运行病历，检查三级查房记录、

疑难病例讨论、手术安全核查等是否规范；每月抽查20张出院

病历，评估病历书写的完整性、准确性；

护理组：每周巡查1-2次病房，检查护理操作（如静脉穿刺、

压疮护理）是否符合规范，查看护理记录是否真实、及时；每月

评估50例患者的“跌倒/压疮风险评估表”，核查评估的准确性；

医技组：每月抽查10份检验/影像报告，检查报告的及时性

（如血培养结果是否24小时内出具）、准确性（如影像诊断与

病理结果的符合率）。

督查结果需及时记录在《科室质量问题台账》中，明确问题类

型（如“三级查房记录不完整”“压疮评估表填写遗漏”）、涉及人员、

整改期限。

（二）月度质量分析会

每月末召开1次全体成员会议，流程如下：

1.问题汇报：各岗位成员汇报本月督查发现的问题（如“本月

病历合格率85%，主要问题是三级查房记录未体现个体化诊疗”“本

月跌倒率较上月上升15%，原因是3例患者未使用床栏”）；

2.数据呈现：年轻骨干用图表展示质量指标的变化（如用折线

图展示“病历合格率月度趋势”，用鱼骨图分析“跌倒事件的原因”）；

3.原因分析：针对重点问题（如“跌倒率上升”“抗菌药物使用

率超标”），采用“根因分析（RCA）”或“5Why法”深挖