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分级诊疗双向转诊实施方案

一、双向转诊标准体系

（一）向上转诊标准（基层医疗卫生机构→二级

及以上医院）

基层医疗卫生机构经规范诊疗后，符合以下情形之

一的患者，应启动向上转诊程序：

1.急危重症类：突发意识障碍（GCS评分≤12

分）、急性胸痛（持续时间＞15分钟且含服硝酸甘油

无缓解）、急性呼吸困难（呼吸频率＞30次/分或血氧

饱和度＜90%）、急性脑卒中（发病4.5小时内）、大

咯血（24小时出血量＞500ml）、消化道大出血（呕血

或黑便伴收缩压＜90mmHg）、严重创伤（ISS评分≥16

分）、高热伴抽搐（体温＞39.5℃且持续2小时以上）

等需紧急救治的病例。

2.复杂疑难类：经基层2周规范治疗无明确好转

（如慢性咳嗽＞8周、不明原因体重下降＞10%、反复

发热＞3周且病因未明）、多系统受累（如糖尿病合并

眼底病变+肾病+周围神经病变）、需多学科联合诊疗

（如肿瘤综合治疗、心力衰竭合并呼吸衰竭）的病例。

3.技术限制类：需开展基层不具备的检查或治疗

项目（如冠状动脉造影、血液透析、关节置换术、内镜

下止血）、需病理活检明确诊断（如肺部占位性病变、

甲状腺结节TI-RADS4类以上）、需介入或手术治疗

（如胆囊结石伴急性胆囊炎、腰椎间盘突出症保守治疗

无效）的病例。

4.特殊人群类：孕妇出现子痫前期（血压

≥160/110mmHg伴蛋白尿）、胎动异常（12小时胎动＜

10次）；儿童出现热性惊厥持续＞5分钟、新生儿黄疸

（经皮胆红素＞15mg/dl且进展迅速）；老年人出现跌

倒后意识改变、压疮Ⅳ期（全层皮肤缺失伴骨骼/肌腱

暴露）等需专科干预的情况。

（二）向下转诊标准（二级及以上医院→基层医

疗卫生机构）

二级及以上医院经治疗病情稳定后，符合以下情形

之一的患者，应启动向下转诊程序：

1.急性期后康复类：急性心肌梗死（发病2周后

生命体征平稳）、脑梗死（病情稳定48小时以上）、

脑出血（血肿稳定且无再出血风险）、骨折术后（内固

定稳定且无感染迹象）等需延续康复治疗（如肢体功能

训练、吞咽功能康复）的病例。

2.慢性病稳定期类：高血压（血压控制在目标值

且连续3个月无波动）、糖尿病（糖化血红蛋白≤7.0%

且无急性并发症）、慢性阻塞性肺疾病（肺功能分级Ⅱ

级以下且无急性加重）、慢性心力衰竭（心功能

NYHAⅡ级以下且LVEF≥40%）等需长期随访管理的病例。

3.术后恢复期类：甲状腺切除术（切口愈合良好

且无声音嘶哑）、腹腔镜胆囊切除术后（无腹腔感染且

饮食恢复）、子宫肌瘤剔除术后（无阴道异常出血）等

需定期换药、拆线或简单并发症处理（如轻度切口脂肪

液化）的病例。

4.终末期照护类：恶性肿瘤晚期（预计生存期＜6

个月）、阿尔茨海默病重度（完全依赖照护）、多器官

功能衰竭（需维持性支持治疗但无进一步积极治疗指征）

等需疼痛管理、症状缓解及居家照护的病例。

二、双向转诊操作流程

（一）基层医疗卫生机构向上转诊流程

1.评估与申请：患者就诊后，经全科医生（或值

班医生）完成病史采集、体格检查及必要辅助检查（如

血常规、心电图、血糖），判断符合向上转诊标准后，

10分钟内填写《双向转诊申请单》（含患者基本信息、

现病史、检查结果、初步诊断、转诊理由、联系人及电

话），同时调取患者电子健康档案（含既往病史、用药

记录、过敏史）。

2.对接与确认：通过区域健康信息平台向目标医

院（优先选择医共体内上级医院）发送转诊申请，同步

电话确认（通话时长不超过5分钟）。上级医院应在

15分钟内完成接诊评估（由门诊分诊护士或住院部值

班医生负责），确认具备救治条件后，通过平台反馈

“同意接收”并注明接诊科室、预计到达时间（一般不

超过1小时）。

3.转运与交接：急危重症患者由基层急救车（或

联系120）转运，配备急救设备（如除颤仪、氧气袋、

急救药品）及1名医护人员全程监护；非急危重症患者

可由家属陪同，基层提供《转诊交接单》（含生命体征、

用药情况、途中注意事项）。到达上级医院后，接诊医

生应在10分钟内核对信息，完成病历交接并签字确认。

4.后续跟踪：基层机构在患者转诊后24小时