危险化学品经营许可证申请表.pdfVIP

附件1

编号：

危险化学品经营许可证

申请表

□加油站□剧毒品□易制爆危化品□其他危化品

□首次领证□重新□延期□变更

□新设经营(储存)场所□改变经营方式□增加品种

原危化品经营许可证号

申请企业全称

注册地址

仓储地址

法定代表人电话

经办人电话

填报日期

申请表填写说明

1.本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或利用网络打印。

2.本表封面上的“编号”由发证机关填写。

3.本表的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

4.本表中的“法人类型”填写“法人企业”或“非法人企业”。

5.本表中的“经济性质”，按照工商行政管理局注册登记划分的企业类型填

写。

6.本表中的“申请经营方式”填写仓储经营、带储存经营、不带储存经营

（批发无仓储经营和店面零售经营）。

7.本表中“工商登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。

8.本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目：“品名”应为《危险化学品

名录》（2015版中的化学品名称），其中列入目录第2828项的经营品种委托有资

质的危险化学品检测机构经检测确定；单位若有储罐区，应填写储罐数量，单罐

容积；若无储罐区而有液体化学品储存，应填写“液体储量”；固体化学品填写

“固体储量”；若为工业气体，存放数量单位为瓶（标准工业瓶）。若为剧毒品、

易制毒品、易制爆危化品、重点监管危化品，请在相应栏目表格中打√。

8、主要安全管理制度名称，请在相应栏目表格中打√，前12项为必须项，

后4项管理制度根据实际经营情况确定，操作规程按照实际经营情况制定。

9.申请企业应同时将相关信息从网络向安全生产监管部门申报。

10.危险化学品店面存放数量、仓库（储罐）存放数量必须按照安评机构核

定的数量填写。

11、许可证邮递地址应填写完整，如申请人（单位）地址无法邮递或者用其

他领取方式，请在地址栏内填写相关说明。

统一社会信

企业名称

用代码

注册地址邮政编码

所在区域市县(市、区)乡镇(街道)

经营地址面积㎡产权

所在区域市县(市、区)乡镇(街道)

申请经营

法人类型经济性质

方式

法定代表人

(主要负责人)身份证号码