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医疗损害鉴定委托书及医疗机构人员确认单模

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篇一医疗损害鉴定委托书（法院委托版）

医疗损害鉴定委托书

委托单位：××市××区人民法院

委托日期：××××年××月××日

案号：（××××）××民初字第××号

一、委托鉴定事项

1.××医院对患者×××的医疗行为是否存在医疗过错

2.如存在医疗过错，该过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系

3.医疗过错行为在损害后果中的原因力大小（参与度）

4.患者伤残等级评定

5.护理依赖程度评定

6.后续治疗费用评估

二、案情摘要

患者×××，性别×，××××年××月××日出生，因××于××××年××月×

×日入住××医院。入院诊断：××。诊疗经过：××。目前状况：××。

三、委托鉴定材料

1.起诉状副本1份

2.答辩状副本1份

3.××医院住院病历原件1份（病案号：××）

4.影像资料（CT/MRI/X线片）××张

5.司法鉴定申请书1份

6.医患双方陈述材料各1份

7.医疗机构执业许可证复印件1份

8.医务人员执业资格证书复印件××份

四、鉴定要求

1.请于收到本委托书后30日内完成鉴定

2.鉴定过程需通知医患双方到场

3.鉴定结论要求明确、具体，具有可操作性

4.如鉴定人需要出庭作证，请予以配合

五、联系方式

委托单位联系人：×××

联系电话：××××××××

地址：××市××区××路××号

委托单位：（盖章）

××××年××月××日

医疗机构人员确认单

确认单位：××医院

确认日期：××××年××月××日

一、参与医疗行为医务人员信息

1.主治医师

2.姓名：×××

3.执业证书编号：××××××××

4.专业技术职务：主任医师/副主任医师/主治医师

5.所在科室：××科

6.联系方式：××××××××

7.经治医师

8.姓名：×××

9.执业证书编号：××××××××

10.专业技术职务：××医师

11.所在科室：××科

12.联系方式：××××××××

13.护理人员

14.姓名：×××

15.执业证书编号：××××××××

16.专业技术职务：主管护师/护师/护士

17.所在科室：××科

18.联系方式：××××××××

19.医技人员

20.姓名：×××

21.执业证书编号：××××××××

22.专业技术职务：技师/技士

23.所在科室：××科

24.联系方式：××××××××

二、医疗行为参与确认

上述人员确认参与了患者×××在××××年××月××日至××××年××月××

日期间的诊疗活动，并对所参与的医疗行为的真实性负责。

三、承诺事项

1.所提供的病历资料真实、完整

2.积极配合鉴定机构开展鉴定工作

3.按时参加鉴定听证会

4.如实回答鉴定专家的询问

四、签字确认

主治医师签字：__日期：__

经治医师签字：__日期：__

护理人员签字：__日期：__

医技人员签字：__日期：__

医疗机构：（盖章）

法定代表人签字：__

××××年××月××日

篇二医疗损害鉴定委托书（医患双方共同委托版）

医疗损害鉴定委托书

委托方：

患方：×××（患者姓名）

医方：××医院

委托日期：××××年××月××日

一、委托鉴定背景

医患双方因××医疗纠纷，经协商一致，共同委托贵机构进行医疗损害鉴

定。

二、委托鉴定事项

1.××医院在对患者×××的诊疗过程中是否存在医疗过错

2.医疗过错行为与患者损害后果之间的因果关系认定

3.医疗过错的责任程度评定

4.患者损害后果的严重程度评估

三、当事人基本信息

患方信息

患者姓名：×××

性别：×

出生日期：××××年××月××日

身份证号：××××××××××××××××××

联系人：×××

联系电话：××××××××

联系