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不寐中医病历书写模板范文

王某，女，36岁，职员，2023年10月15日初诊。

主诉：入睡困难伴眠浅易醒2月余，加重1周。

现病史：患者2月前因项目攻关连续加班半月，渐

觉夜间难以入睡，初始需1-2小时方能入睡，睡后轻微

响动即醒，醒后难再寐，每晚实际睡眠约4-5小时，次

日头晕乏力、注意力不集中。曾自行服用褪黑素（每日

1片），初期有效3日，后效渐减。1周前因项目验收

压力增大，症状加重，现需躺卧3小时以上方能人睡，

每夜醒3-4次，总睡眠时间不足3小时，伴心慌、烦躁，

晨起口苦，日间烘热汗出，纳食不香，偶有脘腹胀闷。

自发病以来，体重下降2kg，二便调（大便2日1行，

质偏干；小便色黄，量可）。否认外伤、手术史，本次

发病未行系统中西医治疗。

既往史：体健，无高血压、糖尿病、冠心病史；

2020年因“急性胃肠炎”于社区医院输液治疗（具体

药物不详），无食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，长期从事文案工作，平素喜食

辛辣（如火锅、烧烤），每日饮用咖啡2-3杯；近半年

因工作压力常熬夜至凌晨1点，情绪易急躁，偶与家人

争执；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5天，