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医院病案管理制度全流程指南：从规范到

落地的实操框架

对临床医生来说，病案是诊疗思路的“文字化石”——翻开一份

术后记录，能清晰还原术中止血的每一步细节；对医院管理而言，

它是质量控制的“核心依据”——通过病案分析，可以发现外科术后

感染率偏高的科室共性问题；对患者权益来讲，更是医疗纠纷中的

“证据底线”——一份完整、准确的病历，能在关键时刻帮患者维护

合法权益。

病案管理从不是“收收病历、装装档案”的边缘工作，而是医疗

质量体系中“看不见的脊柱”。以下结合临床实操痛点与行业规范，

梳理一套全生命周期病案管理的落地框架，覆盖“生成-收集-整理-

编码-质控-存储-利用-销毁”八大环节，兼顾合规性与实用性。

一、病案生成：守住“源头准确性”的第一道防线

病历的质量，从医生拿起笔（或打开电子病历系统）的那一刻

就决定了。很多后续的编码错误、质控问题，根源都在“书写不规

范”。

1.书写规范：不是“教条”，是“避坑指南”

临床医生常犯的书写误区包括：

信息模糊：写“肺部感染”却不注明“社区获得性”或“医院获

得性”，写“腹痛”不描述“部位（左上腹）、性质（绞痛）、诱因

（暴饮暴食后）”；

记录滞后：术后24小时内未完成手术记录，出院前集中补

写导致关键细节遗漏；

逻辑矛盾：病历中写“患者无药物过敏史”，但医嘱单却有

“头孢呋辛皮试阴性”的记录。

针对这些问题，科室要建立“3个即时”机制：

即时记录：急诊、手术、抢救等关键场景，要求“边操作边

记录”（如抢救时由护士同步记录生命体征，术后1小时内完成

手术记录框架）；

即时核对：护士每日下班前核对病历中的“医嘱-执行记录-护

理记录”一致性（比如医生开了“甘露醇125ml静滴”，护理记录

要标注“15:30执行，患者无不适”）；

即时提醒：电子病历系统设置“智能校验规则”——比如输入

“青霉素过敏”后，若医嘱开了“阿莫西林”，系统自动弹窗提示

“患者有青霉素过敏史，请确认用药”；若手术记录未填写“术中

出血量”，保存时提示“关键信息缺失，请补充”。

2.特殊场景处理：比如“抢救病历”怎么写？

抢救患者时，医生没时间逐字录入病历，这时候要遵循“先简

要记录、后补充完善”的原则：

抢救过程中，由护士用“抢救记录单”手写关键时间点（如

“18:00患者意识丧失，心率30次/分”“18:05给予胸外按压+肾上

腺素1mg静推”）；

抢救结束后1小时内，医生根据记录单补写完整病历，重点

注明“抢救措施的依据”（如“因患者出现室颤，给予电除颤360J”）

和“患者的反应”（如“电除颤后心率恢复至100次/分，意识转

清”）；

若患者死亡，死亡记录要在死亡后24小时内完成，内容包

括“死亡原因（直接原因：呼吸衰竭；间接原因：重症肺

炎）”“死亡时间（精确到分钟）”“家属告知情况（19:30告知患

者儿子死亡消息，无异议）”。

二、病案收集与整理：从“散件”到“有序档案”的转

化

临床科室的病历完成后，要通过“闭环流转”机制送到病案室—

—这一步最容易出现“病历丢失”“归档延迟”的问题。

1.收集流程：用“双确认”避免遗漏

临床护士每日17:00前，将当日出院患者的病历整理成“病

案袋”（内含住院志、医嘱单、检查报告、手术记录、护理记

录），在“病案流转登记本”上填写“患者姓名、病案号、出院时

间”，并签字；

病案室工作人员每日18:00前到科室取件，核对登记本信息

与实际病案数量一致后，在登记本上签字确认——若出现“登记

了5份，实际只收到4份”的情况，立即联系科室护士查找，确

保“零遗漏”。

2.整理规范：给病历“编好号、排好队”

病案室收到病历后，首先做“三核对”：

核对病案号：确保病案号与患者信息一致（避免“张冠李

戴”）；

核对页数：按照“住院志→医嘱单→检查报告→手术记录→

护理记录→出院小结”的顺序整理，缺页的要联系科室补充；

核对签名：确保所有医疗文书都有医生