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2021年老年人能力评估信息表

篇一老年人能力评估信息表标准版

基本信息

评估编号：2021-EL-001

评估日期：2021年XX月XX日

评估机构：XX市养老服务指导中心

评估人员：张某某（执业医师）、李某某（护理师）

一、个人基本信息

1.姓名：王某某

2.性别：男

3.出生日期：1940年5月

4.身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

5.联系电话：XXXXXXXXXXX

6.居住地址：XX省XX市XX区XX街道XX号

7.文化程度：初中

8.婚姻状况：丧偶

9.居住情况：独居

二、身体状况评估

1.日常生活活动能力（ADL）

进食：独立完成

穿衣：需要部分协助

如厕：需要协助

移动：需要助行器

洗澡：需要完全协助

控制大小便：基本可控

2.精神状态