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消化大病历书写规范模板范文

一、基本信息

1.姓名：________

2.性别：________

3.年龄：________

4.科室：消化内科

5.住院号：________

6.入院日期：________

7.出院日期：________

二、主诉

患者因________（具体症状）入院，病程中曾出现

________（具体症状）。

三、现病史

1.病史采集

（1）起病时间：________

（2）起病急缓：________

（3）发病诱因：________

（4）病情发展：________

（5）伴随症状：________

（6）既往史：________

（7）家族史：________

2.体格检查

（1）一般情况：________

（2）生命体征：________

（3）皮肤、黏膜：________

（4）眼：________

（5）耳、鼻、喉：________

（6）颈部：________

（7）胸部：________

（8）腹部：________

（9）脊柱四肢：________

（10）神经系统：________

3.辅助检查

（1）实验室检查：________

（2）影像学检查：________

（3）内镜检查：________

四、诊断

1.主要诊断：________

2.相关诊断：________

五、治疗经过

1.一般治疗：________

2.药物治疗：________

3.手术治疗：________

4.其他治疗：________

六、疗效评价

1.症状改善：________

2.体征改善：________

3.辅助检查结果：________

七、出院医嘱

1.休息与活动：________

2.饮食：________

3.药物治疗：________

4.复诊时间：________

5.注意事项：________

八、病程记录

1.入院时病程记录

（1）入院诊断：________

（2）入院后处理：________

（3）首次病程记录：________

2.住院期间病程记录

（1）病情变化：________

（2）治疗经过：________

（3）会诊记录：________

（4）术前讨论：________

（5）术后病程记录：________

3.出院病程记录

（1）出院诊断：________

（2）出院后随访：________

九、总结

1.病例特点：________

2.治疗经验：________

3.预后：________

以下为消化大病历书写规范模板范文的部分内容：

一、基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

科室：消化内科

住院号

入院日期：2022年1月1日

出院日期：2022年1月15日

二、主诉

患者因上腹部疼痛、恶心、呕吐入院，病程中曾出现

乏力、食欲不振。

三、现病史

1.病史采集

（1）起病时间：2022年1月1日

（2）起病急缓：急性

（3）发病诱因：劳累

（4）病情发展：症状逐渐加重，伴恶心、呕吐

（5）伴随症状：乏力、食欲不振

（6）既往史：高血压病史5年，无手术史

（7）家族史：父亲有消化系统疾病史

2.体格检查

（1）一般情况：神志清楚，精神萎靡，体重减轻5kg

（2）生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸

18次/分，血压130/80mmHg

（3）皮肤、黏膜：无黄染、皮疹