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内科慢性胃炎入院记录病历模板

患者信息：女性，45岁，因“反复上腹痛伴反酸2

年，加重1周”入院。既往体健，否认高血压、糖尿病

史，无手术及外伤史。有长期饮食不规律史（经常空腹工

作），喜食辛辣刺激性食物。否认药物过敏史，无吸烟饮

酒史。

病史特点：入院前2年无明显诱因出现上腹部隐痛，

餐后半小时加重，伴反酸、嗳气，偶有恶心。症状秋冬季

节频发，自行服用“奥美拉唑”后可缓解，但未规律治疗。

1周前因进食火锅后症状加重，腹痛呈持续性，夜间影响

睡眠，反酸明显，食欲下降约40%，无呕吐、黑便及体

重下降。

体格检查：体温36.6℃，脉搏76次/分，血压

120/80mmHg。神志清楚，精神可。腹平软，上腹部压痛

（剑突下明显），无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及肿大，

肠鸣音正常（4次/分）。移动性浊音阴性，双下肢无

水肿。

辅助检查：

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质均正常；幽

门螺杆菌（Hp）检测（¹³C呼气试验）示DOB值28.6（正

常＜4.0，强阳性）；胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值0.8（正常

＞3.0，提示胃黏膜萎缩）。

影像学检查：腹部超声示肝胆胰脾未