最新中医院医疗质量自查报告及整改措施.pdfVIP

最新中医院医疗质量自查报告及整改措

施

为全面落实国家中医药管理局《关于进一步加强中

医医院医疗质量安全管理的通知》要求，切实提升中医

药服务质量，保障患者安全，我院于2023年8月至10

月开展了为期3个月的医疗质量专项自查工作。本次自

查覆盖门急诊、住院、药事、护理、院感、病历管理等

全流程环节，通过数据抽取、现场检查、病历抽查、患

者访谈、系统追溯等方式，累计调取门诊处方2.3万张、

住院病历1200份、护理记录800份，访谈患者及家属

500余人次，发现问题点47项，现将具体情况及整改

措施汇报如下：

一、自查组织与实施情况

本次自查由院长牵头成立专项工作组，成员包括分

管医疗、护理、药事的副院长及医务科、护理部、药学

部、院感科、质控科等部门负责人，下设医疗质量、护

理质量、药事管理、院感控制、病历质控5个专项小组，

明确“问题清单-责任科室-整改时限-验收标准”四维

度管理机制。自查过程中，采用“线上+线下”结合模

式：线上通过医院信息系统（HIS）提取核心指标数据

（如平均住院日、手术安全核查率、中药饮片使用率

等）；线下组织专家团队对重点科室（急诊科、ICU、

针灸科、肛肠科）进行突击检查，重点核查三级查房、

会诊制度、中医特色疗法操作规范等执行情况。同时，

委托第三方满意度调查机构收集患者反馈，聚焦就诊体

验、服务态度、治疗效果等方面意见。

二、主要问题分析

通过多维度排查，梳理出六大类核心问题，具体如

下：

（一）医疗核心制度落实存在薄弱环节

1.三级查房规范性不足：抽查300份住院病历，

发现15%的上级医师查房记录未在24小时内完成，5%

的低年资住院医师查房记录仅记录生命体征，未体现中

医辨证分析（如舌象、脉象描述缺失或笼统）。外科系

统存在“重手术、轻查房”现象，部分主刀医师术后前

3日查房频次未达要求（规定每日至少1次）。

2.会诊制度执行不到位：门诊会诊平均完成时间

为4.2小时（目标≤2小时），其中跨科室会诊延迟率

达28%；多学科会诊（MDT）覆盖率仅12%（目标

≥20%），中医参与率不足50%（部分MDT仅西医科室

参与）；外院专家会诊反馈单回收率75%，存在反馈内

容不规范（如未注明中医辨证建议）问题。

3.手术安全管理需强化：10例Ⅰ类切口手术患者

中，3例未在术前30分钟内使用预防用中药（如肿节

风注射液），2例手术标识遗漏（中医特色定位标记如

穴位贴敷位置未标注）；术后中医康复介入延迟（平均

术后48小时，目标≤24小时），影响患者功能恢复。

（二）护理质量与中医特色融合不深

1.中医护理技术开展不均衡：全院护士中医护理

操作考核合格率82%（目标≥90%），其中耳穴压豆、

隔物灸等技术掌握较好（合格率90%），但中药熏洗、

穴位贴敷因操作流程复杂，合格率仅75%；中医护理病

历书写不规范，30%的记录仅描述操作过程，未体现

“辨证施护”（如未根据患者证型调整艾灸时间、中药

贴敷穴位）。

2.分级护理执行存在偏差：抽查200份护理记录，

10%的一级护理患者未按要求每小时巡视（实际间隔

1.5-2小时），5%的危重症患者护理评估表仅记录生命

体征，未体现中医症状观察（如情志状态、二便情况）；

中医特色健康指导覆盖率60%（目标≥80%），部分护

士对“四季养生”“药膳食疗”等知识掌握不足，指导

内容同质化严重。

（三）药事管理精细化程度待提升

1.中药质量管控有漏洞：抽查100批次中药饮片，

2批次麸炒白术麸皮残留量超标（标准≤1%，实测

1.3%），1批次制何首乌二氧化硫残留量临界值

（38mg/kg，标准≤40mg/kg）；中药配方颗粒临方调配

错误率0.5‰（目标≤0.3‰），主要原因为系统药名

简称与实际名称不一致（如“炒三仙”未明确具体比

例）。

2.处方合理性需加强：门诊中药处方平均用药味

数16味（目标≤15味），12%的处方存在“大处方”

（≥20味）；中成药联合使用超说明书情况占比8%

（如脑心通胶囊与血塞通片联用增加出血风险）；中药

注射剂溶媒选择不当率5%（如参麦注射液使