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胃炎病例书写范文

一、病史摘要

患者姓名：张

性别：男

年龄：48岁

职业：公司职员

主诉：反复上腹部疼痛、烧心反酸、恶心等症状。

二、现病史

患者于半年前开始出现上腹部反复疼痛、烧心反酸、恶心等症状，

起初以为是饮食不当所致，自行服用了一些消化药物，症状暂时缓

解。但近两个月来，上述症状加重，并伴有嗳气、食欲不振等不适。

为求彻底治疗，遂前来就诊。

三、既往史

1.患者曾于5年前患过胃溃疡,服药后好转。

2.无其他明确的既往病史。

四、个人史

1.患者为公司职员,工作压力较大。

2.生活作息较不规律,经常加班熬夜。

3.嗜酒,每周饮酒2-3次。

4.偏食,喜食辛辣刺激性食物。

五、体格检查

一般情况:营养中等,精神状态尚可。

腹部:扪及上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张征。

六、辅助检查

1.胃镜检查:胃窦及胃体黏膜糜烂,充血水肿。

2.胃液分析:胃液值2.5,游离酸增高。

七、诊断

慢性浅表性胃炎

八、治疗

1.一般治疗:

(1)规律生活作息,避免熬夜;

(2)戒烟酒;

(3)均衡膳食,忌食辛辣刺激性食物。

2.药物治疗:

(1)抑酸剂:奥美拉唑肠溶胶囊,每日两次;

(2)保护剂:琥珀酸铋,每日三次;

(3)促胃液分泌剂:潘生丁片,每日三次。