医疗质量持续改进实施方案.pdfVIP

医院医疗质量持续进实施方案

医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理

水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须

从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质

量上，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，

提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质

量与医疗安全，特制定本方案。

一、实施依据

（一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。

（二）上级医政管理部门管理文件要求。

二、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医

到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质

量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗

管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，

保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、

会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大

限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督

查，掌握动态信息并持续整改提高。

（五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因

素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并

制定全面的干预措施。

三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要

健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、

科主任为院、科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗

质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控

网络，设立医疗质量与安全管理领导小组，领导小组下设医疗质

量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗质量

监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。

医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责

指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行

医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、

有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行

部门与监管部门交叉协调管理机制。

四、医疗质量管理与持续改进内容

（一）基础医疗质量管理与持续改进

1．核心制度管理

认真执行医疗质量和医疗安全的18项核心制度，如首诊负

责工作制度、三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危

重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级

护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、

临床用血管理制度等。

加强医疗质量核心制度的管理。进一步抓好各项医疗管理制

度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查使医疗质量管理制度化。

新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术

前（非急诊）、术后必须各有一次上级医师查房；病人入院一周

以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任

（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术

前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血评估、输血治

疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班等制度落实情况。有

效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2．病历质量管理

（1）贯彻落实《（中西医）病历书写基本规范》、《医疗

机构病历管理规定》、《侵权责任法》等有关规定。

（2）强化证据意识，医疗文书书写及时、准确、完整、规

范，及时打印上架并签字。

（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提

高甲级病历率。医院甲级病历达到90%以上，无丙级病历，出

院病历限期归档。

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和

患者安全相关的内容。做好各个环节质量控制。加强病历书写

的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期

检查病历书写的环节质量和终末质量。

（二）医疗质量关键环节管理与持续改进

1．急危重患者管理

（1）执行危重病人抢救及报告制度，在抢救的同时，逐级

报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。。

（2）落实危重患者病情评估，按照相关诊疗指南及时诊断

治疗。院前急救出车时间≤5分钟。从患者入院