病程记录范文(3篇).pdfVIP

第1篇

性别：男

年龄：45岁

就诊科室：心血管内科

就诊日期：2023年4月10日

一、主诉

患者自述于2023年3月20日开始出现胸前区疼痛，呈压榨性，持续时间约5-10

分钟，休息后可缓解。伴有心悸、气短，夜间睡眠时明显。无恶心、呕吐，无头晕、

头痛，无发热、咳嗽，无下肢水肿。

二、现病史

患者于2023年3月20日因胸前区疼痛首次就诊于当地医院，诊断为“不稳定型心

绞痛”。给予硝酸甘油舌下含服、阿司匹林口服等治疗，症状有所缓解。但患者未

遵医嘱坚持服药，症状反复发作。

三、既往史

患者既往有高血压病史，最高血压达160/100mmHg，未规律服用降压药物。无糖尿

病、高脂血症等病史。吸烟史20年，每日约20支，已戒烟1年。饮酒史15年，

每日约50克，已戒酒半年。

四、家族史

父母均因心脏病去世，具体病因不详。

五、体格检查

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90mmHg。

心肺听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，心率78次/分，律齐，

各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

六、辅助检查

1.血常规：白细胞计数5.6×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白

150g/L，血小板计数180