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家庭医生团队工作职责说明书

概述

家庭医生团队是以全科医生为核心，由护士、公共卫生医师等多专业人员

组成的服务团队，为签约居民提供全方位、连续性的基本医疗卫生服务。随着

我国医疗卫生体制改革的深入推进，家庭医生签约服务已成为基层医疗卫生服

务的重要模式。

团队组成与架构

核心团队成员

家庭医生（全科医生）

作为团队的核心和签约主体，负责签约居民的健康管理工作。具体职责包

括：

掌握签约居民健康状况，制定个性化健康管理方案

提供常见病、多发病的诊疗服务，坚持首诊负责制

开展门诊工作，运用中西医适宜技术进行诊疗

规范书写医疗文书，包括门诊病历、处方、转诊记录等

为有需求的居民提供上门医疗、康复指导和家庭病床服务

负责慢性病患者访视，提供定期随访和用药指导

护士

协助家庭医生建立和维护居民健康档案

开展诊间随访和健康管理工作

提供临床护理及上门护理服务

协助开展健康教育和生活方式干预

协调安排预约、会诊和转诊事宜

公共卫生医师

监测和分析居民健康状况数据

协助开展社区诊断和健康评估

实施健康