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全科结业考试SOAP病例模板

姓名性别年龄民族职业教育程度

家庭住址电话联系人及电话

注：患者的基本信息是容易忘记问的。

（一）主观资料（S）注：专科病历的基本问诊步骤。

主诉（间断心前区闷痛1年，加重3天）

现病史（1年来，患者多于劳累或情绪激动时出现心前区闷痛，每月发作1~2

次，疼痛程度较轻，休息后可缓解，未予重视。3天前活动时出现上述症状，心

前区闷痛程度较前加重，放射至后背及左臂，休息半小时左右仍不能缓解，前往

上级医院就诊，心电图提示V1~V5ST段压低0.1~0.15mV，考虑“心肌供血不足”，

予以静脉点滴“血栓通”等中药治疗。3天来上述症状稍有缓解，劳累时仍间断

发作4次。发病以来患者对自身病情感到疑虑担忧，睡眠差。1年前体检血脂高，

血糖、肝肾功能均正常。

）

既往血脂异常病史5年，一直未服用降脂药；否认高血压、

既往史、个人史（

糖尿病病史。母亲50岁死于心肌梗死。每日食盐量9g，主食300g，油脂40g，

肉蛋类约200g。平日缺乏运动。吸烟史30余年，每日20支。家庭经济收入稳

定，夫妻关