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****中心卫生院

2020年06月医疗质量检查情况通报

医务科对全院2020年6月合理用药和医疗质量管理进行了督

查，现将存在的问题通报如下：

一、医疗制度落实存在的主要问题

1.危急值报告制度：个别科室（儿科、妇产科、内科、外科）

存在危急值报告，医生处理后未在登记本上作记录。

2.交接班制度：交接班记录本中记录缺失较多，其中较明显

的科室有妇产科、外科、骨伤科，个别科室交班流于形式，对危

重病人和新收诊断不明确的病人未详细交接班，对科内医生转科

或较长时间休息未进行病人详细交接班和书写交接班记录。

3.手术相关制度：①术前讨论制度：对病情较重或手术难度

较大（手术准备、指征、方案、可能出现的意外及应对措施），病

历有记载，但实际组织讨论较少。②手术审批制度：个别病人科

室主任未查看病人，就审批签字。③个别医生手术记录较简单，

手术记录书写不及时。④围手术期管理：手术前准备不充分（会

诊、麻醉医师术前访视、预防性抗生素使用准备、备血等）、术后

管理不到位（查房、换药、管道护理等）。

4.各种知情同意书的签订:授权委托书、离院责任书、手术同

意书多叶时每页均需病人或委托代理人签字确认签订，重危病人

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的陪伴告知不充分。

5.病历书写：①普遍存在病历未书写或未及时书写，存在十

多天都未书写的病历；②病历调用模板后未及时进行修改和删除

首次病程后的病程记录，比较突出的科室有儿科、外科、妇产科

和个别骨科医生；③部分病历主诉、诊断书写不规范（外科、妇

产科）；④普遍存在未按照要求及时打印入院记录及病史确认患

方未签字，病程记录未及时打印。

6.不良事件登记报告制度：个别科室不良事件未进行登记、

报告或记录不全（内科）。

7.三级医师查房制度：个别科室执行较差，个别住院病人未

进行三级医生查房，查房记录流于形式，未真实记录病人病情诊

断、治疗分析（个别医生完全进行粘贴、复制）。

8.会诊和专科：绝大部分科室和医生对会诊按照医院规定进

行了会诊（会诊申请、医嘱下达、收费、病历记载和会诊意见执

行、会诊收费），个别科室和医生执行不好。

9.医患沟通：①个别医生医患沟通技巧差，对医患沟通重视

不够，出现医疗纠纷后才进行医患沟通，效果差。②部分医生进

行医患沟通后未在病历中如实记载和患方签字确认，“无记录，就

没有发生”。

10.检验科、功能科、放射科未按医院要求每月主动与临床科

室沟通，收集反馈意见，积极解决问题，并提出整改措施。报告

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单审核签字流于形式，有未认真核对报告内容和调用模板后未修

改的情况。

11.手术科室安排手术不够合理，外科、妇产科手术安排科室

负责人未签字确认。

12.其他：部分科室的科内业务学习、危重病人抢救记录、疑

难病例讨论记录等均有记录不及时。

13.双向转诊登记和报告：双向转诊登记除内一科和急症科外

登记差，个别医生未及时将上转表报医务科，造成月报数据不准

确；大部分科室未按照医院要求对回转（下转）病人进行登记。

二、合理用药存在的主要问题

（一）抗菌药物合理使用，各手术相关科室Ⅰ类切口手术未按

医院要求预防使用抗菌药物。

1.Ⅰ类切口手术抗菌药物品种选择不符合要求，预防性使用

抗菌药物使用时间超过24小时（外科、妇产科）。

2.预防性抗生素剂量按照治疗剂量使用，且使用小规格抗生

素，增加患者药品费用。

3.针灸科小针刀病人预防性使用抗生素，尿路结石病人使用

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克林霉素治疗或预防感染（尿路感染以G杆菌为主，克林霉素抗

菌谱为G+菌和厌氧菌）。

（二）其他化学药品及中药注射剂不合理用药

1.无适应症使用、超剂量使用生脉注射液、兰索拉唑、丹参

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多酚酸盐、参附注射液，主要表现在外科个别医生

2.内科专业无指征使用参麦注射液、生脉注射液、参附注射

液。

3.重复使用同类药物：①脑营养剂（内科）