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中医病历书写范文

一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[具体节气]

病史陈述者：[患者本人/家属等]，可靠程度：[可

靠/基本可靠/不可靠]

主诉

反复胃脘部疼痛伴反酸、嗳气5年，加重1周。

现病史

患者于5年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐

痛，疼痛无明显规律性，伴反酸、嗳气，多于进食后症

状加重，曾在当地诊所诊断为“胃炎”，给予“胃苏颗

粒、奥美拉唑”等药物治疗，症状有所缓解，但病情时

有反复。近1周来，因饮食不节，上述症状加重，胃

脘部疼痛较前剧烈，呈胀痛，痛连两胁，伴有恶心、呕

吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，纳差，眠差，

大便干结，3日一行，小便正常。自发病以来，患者精

神欠佳，体重无明显变化。