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#眼科诊疗服务合同

合同编号：________________________

签署日期：______年_月_日

签署地点：________________________

本合同由以下双方在平等、自愿、诚实信用的基础上，经充分协商，就眼科诊疗服

务相关事宜达成如下协议，以资共同遵守。

第一条当事人信息

甲方（医疗服务提供方）：

机构名称：_________________________________________________________

法定代表人/负责人：_____________________________________________

医疗机构执业许可证编号：_________________________________________

注册地址：_______________________________________________________

联系电话：_______________________________________________________

乙方（接受服务方/患者）：

姓名：________________________性别：________

年龄：________民族：________

身份证号码：_____________________________________________________

联系电话：_____________________________________________________

常住地址（通讯地址）：___________________________________________

紧急联系人姓名：_____________与乙方关系：________

紧急联系人电话：________________________

第二条诊疗服务项目与内容

1.主诉与初步诊断：

乙方因________________________________________________（主诉症状，

如：视力下降、视物模糊、眼部不适等）前来甲方就诊。经甲方初步检查，

诊断为：

□屈光不正（近视、远视、散光）

□白内障

□青光眼

□眼表疾病（如干眼症、翼状胬肉等）

□眼底病变

□其他：________________________________________________

2.拟实施的诊疗方案：

根据乙方的病情，双方确认进行以下诊疗服务（可多选或填写具体项目）：

(1)□药物治疗（局部滴眼液、口服药物等）

(2)□物理治疗（如干眼症理疗、视觉训练等）

(3)□手术治疗

手术名称：______________________________________________

手术眼别：□左眼□右眼□双眼

手术方式（如：超声乳化+人工晶体植入、ICL晶体植入、激光近视

矫正等）：________________________

(4)□视光配镜服务（医学验光、配镜等）

(5)□其他特殊治疗：________________________________________

3.辅助检查项目：

为明确诊断及制定治疗方案，乙方同意进行以下必要的辅助检查（包括但不

限于）：

□视力检查□眼压测量□裂隙灯检查□眼底照相□光学相干断层

扫描（OCT）

□角膜地形图□角膜内皮镜检查□眼科A/B超□验光检查□泪液

分泌试验

□其他：________________________________________________

第三条诊疗费用与支付方式

1.费用预估与结算：

根据诊疗项目，预计本次诊疗费用总计为人民币（大写）：

__________________________________元整（¥________）。

具体费用明细以甲方实际提供的医疗服务项目及物价部门核准的标准为准，