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烧伤临床救治必修课：疼痛与镇痛

【摘要】该文以近年来麻醉学、疼痛学专业在应对急性、慢性疼痛方面的进步

为基础，对烧伤临床中的疼痛与镇痛问题进行了阐述，并提出了系统性的建议。

进一步地介绍了烧伤疼痛中的神经病理性痛相关知识、深度镇痛镇静的风险和策

略、非甾体类消炎镇痛药和阿片类药物各自使用的优点和不足。特别强调了老年

和小儿患者疼痛管理的特殊性。对于“无痛烧伤科”建设这个造福患者并有利学

科建设的重要问题，提出了比较具体的实施方案。

【关键词】烧伤；疼痛；镇痛；创面；非甾体消炎镇痛药；中枢性

镇痛药；无痛烧伤科

几乎所有烧伤患者在临床救治过程中都要遭受反复的、程度不一的疼痛折磨。

疼痛得不到有效控制会导致创面愈合延迟、住院时间延长、情绪和心理异常（焦

虑、抑郁）、食欲不振、夜不能寐等负面结果，还可使得疼痛感受的程度和性质

发生变化，增加临床处置的困难，也可能成为烧伤休克的重要诱因和加重因素［1］。

近年来，麻醉学、疼痛学专业在应对临床各种急性、慢性疼痛方面，无论是技术

手段还是服务能力都取得了长足进步［2］。积极学习和应用这些镇痛技术可以

及时有效地解除烧伤创面疼痛，是患者的迫切需要，也是烧伤专科医师临床救治

的必修课。

1烧伤疼痛发病机制

皮肤烧伤疼痛感知由伤害性感受器介导。I度烧伤时，神经末梢受到热损伤，

组织充血、肿胀挤压神经末梢，局部炎症介质刺激神经末梢均会引起烧伤区疼痛，

多为持续性烧灼样疼痛。Ⅱ度烧伤时，神经末梢因为热损伤出现结构性损害，神

经周围组织的脱落使神经末梢裸露，受到外界刺激后会产生剧烈的神经痛。Ⅲ度

烧伤时，皮肤内的痛觉感受器已被破坏，通常无痛感，但凝固区域周围的伤害感

受器仍可能传递疼痛信号［3］。清理创面、更换敷料、手术操作阶段的物理/

化学刺激将使疼痛感受更加强烈。

烧伤患者疼痛时间长，神经再生困难，炎性疼痛可能进展为神经病理性疼痛

（neuropathicpain，NPP），即出现痛觉过敏、痛觉超敏、自发性疼痛加重并

对非甾体抗炎镇痛药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）和中

枢性镇痛药物不敏感［4］。皮肤内环境异常刺激神经末梢加上中枢性神经系统

继发性炎性损伤强化可形成伤害性、神经性瘙痒。受损神经和神经根内的反应性

炎症导致C纤维感知边界扩大，使瘙痒感超出受损神经的神经支配区域。从烧伤

即刻起持续不间断的疼痛管理对预防NPP、瘙痒和严重抑郁等并发症至关重要

［3]。

2烧伤疼痛分类

烧伤后不同阶段患者疼痛的表现和临床处置策略不同。皮肤烧伤后主诉最严

重和持久的疼痛是在入院后，尤其在手术、操作治疗过程中和术后数天，常常难

以忍受。根据病程时间点、疼痛诱发加重因素将疼痛分类，有利于镇痛处置方案

的制订、实施和优化。烧伤疼痛管理指南把烧伤疼痛分为急性疼痛、背景性疼痛

（静息痛）、操作性疼痛、术后疼痛、爆发性疼痛及其他共六类［5］。其中“急

性疼痛”处理与抗休克处置、创面清洁操作相关，个体特异性较强。与烧伤日常

临床工作镇痛方案选择密切相关的疼痛种类为以下四种。

2.1背景痛（基础痛）

背景痛是烧伤病程中持续存在的相对恒定的轻、中度疼痛，呈钝痛性质，是

患者休息、睡眠和情绪稳定的主要干扰因素。这种疼痛的发生主要与持续的炎症

反应、组织损伤释放的炎症介质（如前列腺素、缓激肽、组胺）及末梢神经的敏

化有关，会随着烧伤创面的愈合而逐渐减退。

2.2操作痛

操作痛包括临床救治过程中各种手术及手术室外操作引起的疼痛，程度剧烈，

持续时间较短。操作痛呈急性、锐性疼痛性质，是烧伤患者最恐惧、最难以忍受

的疼痛类型。其发生机制为直接的机械刺激、化学刺激作用于暴露的神经末梢和

已敏化的组织。

2.3爆发痛

爆发痛指在背景痛基础上患者出现的阵发性加重的疼痛。爆发痛通常持续数

分钟到半小时，可发生在烧伤后任何阶段，常与体位改变、咳嗽、排便等自发活

动相关。爆发痛发作可能是镇痛不足的累积结果，也可能是烧伤本身病理变化引

发的疼痛程度加重和性质改变。判断分析爆发痛的确切病因，有利于迅速正确地

调整药物和/或非药物治疗措施［3⁃4］。

2.4术后痛

术后痛发生在烧伤切痂、植皮等手术操作之后，是一种可预期的持续数天（2

~5d）的疼痛。

3各类疼痛管理

烧伤疼痛治疗包括药物治疗和应用非药物镇痛技术