心血管疾病保险申健康问卷.pdfVIP

被人：______________投保申请书/保鲜单编号：______________

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题请述（如需要请另附页说明）

1.首次出现胸痛的日期？1

是否就诊过？如是，请写明医院名称

2.疼痛发作诱因（如、情绪激动、饱餐、2.

吸烟、外伤等）

3.疼痛发作方式（如突然发作、缓慢发作）疼3.

痛发作的频率，及每次发作的持续时间

4.疼痛性质（如性、刀扎样、烧灼感、紧4.

缩性、针刺样）

5.疼痛部位（如胸中部、左部、右部或整个胸5.

前等）

6.疼痛是否呈性？（如向肩、臂、下额或6.

腹部）

7.疼痛在何种情况下缓解？（如休息、服药）7.

8.是否反复发作？最后一次发作时间8.

9.何时做过何种检查？结果如何？9.(a)静态心电图：

(b)动态心电图：

(c)超声心动图:

(d)冠状动脉造影：

(e)胸片:

(f)内窥镜：

10.请所接受的治疗（如用药名称、剂量及10.

用药时间和频率）

(a)

(a)目前正在接受的治疗(b)

(b)过去曾接受过的治疗(c)

(c)治疗效果如何？

11.目前的心率？血压？11.

12.烟酒嗜好？（请注明每日用量和持续时间）12.是否

13.有否心脏病史及成员小于60岁患心13.

血管疾病/中风/肾脏疾病或？

14.能否病史资料？14.是否

投保人

郑重对投保申请书及相关询问的回答、告知以及完全属实。若不属实，公司有权解除合同，对于

合同解除前发生的事故，公司按合同的规定不承担责任。恒准人寿因业务需要，

可以向相关医生，医院、诊所、公司、部门、组织、机构或相关、索取、与我及被保人有关的健

康资料、资料、个人信息及资产材料，以及其它相关的证明文件及材料。

被人/监护人签字：

投保人签字：

陈述日期：______年______月______日