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住院病历质量考核评分表

篇一综合性医院住院病历质量考核评分表

一、病历书写基本要求（30分）

1.及时性要求（10分）

入院记录24小时内完成（2分）

首次病程记录8小时内完成（2分）

抢救记录6小时内完成（2分）

手术记录24小时内完成（2分）

死亡记录24小时内完成（1分）

死亡讨论记录7天内完成（1分）

2.真实性要求（10分）

如实记录诊疗过程（3分）

严禁伪造病历（3分）

禁止电子病历复制（2分）

禁止提前书写病历（2分）

3.规范性要求（10分）

字迹清晰工整（2分）

医学术语准确（2分）

标点符号正确（2分）

修改方法规范（2分）

签名完整规范（2分）

二、病历内容质量（50分）

1.入院记录质量（15分）

主诉准确完整（3分）

现病史详细规范（3分）

体格检查