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眼科病历书写规范完整指南

一份规范、准确、完整的眼科病历，不仅是记录病情和诊疗过程的载体，

更是保障医疗质量、防范医疗风险、支持临床科研与教学的重要法律文书。对

于眼科这一高度专科化的领域，病历书写有其特定的要求和规范。本文旨在系

统梳理眼科病历书写的核心规范与要点，为眼科医师、实习医师及病历质控人

员提供一份实用的参考指南。

一、入院记录专科检查要点详解

眼科入院记录需在通用病历框架下，突出眼部专科特点。以下各部分内容

的询问与记录应力求详尽、准确。

1.现病史采集关键点

现病史的采集应围绕主诉展开，按时间顺序记录疾病的发生、发展、演变

及诊疗经过。需重点关注：

视力障碍：发生时间、急缓（突发或渐进）、具体表现（黑曚、雾视、视

物变形、复视、闪光感、固定或飘动黑影等），以及是否伴有眼红、眼痛、畏

光、流泪等症状。

视觉功能异常：有无夜盲及具体表现（如走夜路困难），有无红绿彩环

（虹视）等。

眼痛性质：需区分眼球转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛。

眼外伤史：若为外伤，必须详细记录致伤时间、物品种类（金属、植物、

化学物等）、性质（锐器/钝器）、致伤速度与距离、受伤环境及初步处理情

况。

诊疗经过：发病后是否在他处诊治，具体用药（药名、剂量、用法）及疗

效。

伴发全身疾病：患者当前并存的其他全身性疾病（如糖尿病、高血压

等），应在现病史中另起一段记录其目前状况及治疗，不应归入既往史。

2.既往史、家族史及个人史

既往史：系统询问高血压、糖尿病、心脏病、血液病、自身免疫性疾病等

全身病史及控制情况；传染病史（如乙肝、结核）；药物及食物过敏史；手

术、外伤及输血史。

家族史：重点询问与眼病相关的遗传性疾病或全身性疾病家族史（如青光

眼、高度近视、糖尿病、高血压等）。

个人史：对女性患者，必须详细询问月经史及婚育史，以排除妊娠可能，

避免进行禁忌的检查或治疗。小儿患者需询问母孕期病史及生长发育史。

3.专科检查系统记录规范

专科检查应按顺序全面记录，以下为各子系统记录要点：

检查核心记录内容

项目

视力远视力、近视力、矫正视力、光感与光定位、色觉。

眼睑皮肤状况（红肿、瘀斑、疤痕）、睑缘、眼裂大小、睫毛。

泪器溢泪、泪点、泪道冲洗结果、泪囊区压迫征。

结膜睑/球结膜充血、出血、水肿、乳头滤泡、疤痕、异物等。

巩膜颜色、有无充血、结节、压痛。

角膜大小、形态、透明度、上皮及实质层情况、溃疡（大小、形态、基

底）、角膜后沉着物(KP)。

前房中央及周边深度、房水情况（混浊、积脓、积血）。

虹膜颜色、纹理、有无粘连、新生血管、萎缩、震颤。

瞳孔大小、形状、对光反射及调节反射、有无后粘连、闭锁。

晶状有无、位置、透明度（混浊形态、部位）、有无色素、人工晶状体情

体况。

玻璃有无混浊、积血、增殖、后脱离（如Weiss环）。

体

眼球突出度、眼位、眼球运动、有无震颤。斜视者需记录斜视度及注视性

与眼质。

肌

眼压测量方法（指测法Tn/T-/T+或眼压计）及具体数值。

眼底建议绘图示意。记录视盘（大小、边界、颜色、杯盘比C/D）、视网

膜血管（A:V比例、有无异常）、黄斑及周边视网膜情况（有无水

肿、出血、渗出、隆起、裂孔等）。

屈光屈光性质（近视、远视、散光）及度数。

状态

二、病历书写术语使用规范

为保障病历的准确性与可读性，应遵循以下术语使用原则：

1.优先使用规范中文术语

病历的使用者包括医护、医技、管理人员乃至患者，过度使用英文缩写会

影响理解。绝大多数眼科术语已有标准中文译名，应避免直接使用英文缩写。

例如：

应使用“无光感”，而非“NLP”。

应使用“原发性闭角型青光眼”，而非“PACG”。

应使用“年龄相关性黄斑变性”，而非“AMD”。

应使用“视网膜中央静脉阻塞”，而非“CRVO”。

2.允许使用外