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慢性胃炎病历书写模板范文

姓名：XXX性别：男年龄：50岁

主诉：反复腹痛、食欲不振、恶心、呕吐半年

现病史：

患者自述于半年前开始出现上腹不适、疼痛、恶心、食欲下降等症状，有时伴有呕吐。症

状轻重不一，曾反复就诊于他医院，予以对症治疗，效果不佳。患者未梳理出明显加重与

缓解因素，无明显诱因。未曾服用对胃粘膜有损害的药物。患者表述症状近期加重，为求

进一步明确诊断，特来我院就诊。

既往史：

否认高血压、糖尿病及心脏病史。否认手术史及外伤史。婚育史不提及。家族史无特殊。

个人史：

吸烟史30年，平均每天一包烟以上，无饮酒史。饮食史以清淡饮食为主，忽略就餐时间，

不规律饮食。作息规律，睡眠尚可。

查体：

T：36.7℃P：80次/分R：18次/分BP：120/80mmHg体重：70kg身高：170cm

一般情况：患者面色苍白，神志清楚，无明显全身疼痛、畏寒、寒战等现象

皮肤粘膜：皮肤弹性尚好，无皮肤异常色素、皮疹、溃疡等

全身淋巴结未及明显肿大

头颅：头颅无畸形、压痛，双侧对称，头发未见异常脱落、掉色现象

眼：结膜无充血、黄染，未见明显结膜下出血、渗出

颈：颈软无抵抗，颈软无抵抗，颈软无抵抗，无颈静脉怒张

胸廓：胸廓对称，胸廓对称，无畸形、压痛

肺