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工伤职工辅助器具配置核付通知单

编号：〔〕号

工伤职工姓名

性别

身份证号

伤残部位

伤残等级

联系电话

根据国家和自治区有关规定，经劳动能力鉴定委员会医学专家组鉴定，现确认应配置一下第项（单、双）辅助器。

1.假手指★

21.组件式大腿假肢★

41.颈托★

61.支条式踝足矫形器

81.四脚拐

101.全口假牙★

2.部分假手肢★

22.组件式髋离断假肢★

42.可调式颈椎矫形器

62.膝踝足矫形器★

82.框式助行器★

102.半口假牙★

3.装饰性腕离断假肢★

23.大小腿假肢硅凝胶套★

43.颈胸矫形器★

63.侧副韧带撕裂保护矫形器

83.轮式助行器★

4.索控式腕离断假肢★

24.大小腿假肢硅凝胶套锁具★

44.头颈胸腰矫形器

64.膝矫形器★

84.助行架

5.腕离断肌电假肢★

25.静态型手指矫形器★

45.胸腰骶矫形器★

65.铰链式膝踝足矫形器

85.普通轮椅★

6.装饰性前臂假肢★

26.动态型手指矫形器★

46.腰骶椎矫形器

66.铰链式膝矫形器

86.坐便轮椅★

7.索控式前臂假肢★

27.指屈圈

47.骶椎矫形器

67.壳式髋矫形器

87.高靠背轮椅★

8.前臂肌电假肢★

28.伙伴式指套

48.脊柱过伸矫形器★

68.铰链式髋矫形器

88.轮椅桌

9.装饰性肘离断假肢★

29.近端指间关节伸直协力型矫形器

49.硬性腰围★

69.髋膝踝足免荷式矫形器★

89.手摇三轮车★

10.索控式肘离断假肢★

30.手指伸直矫形器

50.弹性腰围★

70.截瘫行走矫形器★

90.盲杖★

11.肘离断肌电假肢★

31.动力型拇指对指矫形器

51.矫形鞋★

71.防褥疮床垫★

91.耳背式助听器★

12.装饰性上臂假肢★

32.狭窄性腱鞘炎矫形器

52.矫形鞋垫

72.防褥疮坐（靠）垫★

92.耳内式助听器★

13.索控式上臂假肢★

33.静态型掌指矫形器★

53.补高鞋垫

73.坐便椅★

93.耳道式助听器★

14.上臂肌电假肢★

34.动态型掌指矫形器★

54.趾部固定式矫形器

74.洗澡椅

94.光学助视器★

15.装饰性肩离断假肢★

35.静态型腕手矫形器★

55.固定式踝足矫形器★

75.坐凳椅

95.眼镜

16.肩离断假肢

36.动态型腕手矫形器★

56.功能式踝足矫形器★

76.自助具

96.假眼★

17.部分足假肢★

37.肩吊带

57.免荷式踝足矫形器★

77.拾物器

97.假鼻★

18.赛姆假肢★

38.前臂（肘腕手）矫形器★

58.固定式小腿矫形器

78.腋杖★

98.假耳★

19.组件式小腿假肢★

39.上臂（肩肘）矫形器★

59.功能式小腿矫形器

79.肘杖★

99.假乳房★

20.组件式膝离断假肢★

40.肩外展矫形器★

60.免荷式小腿矫形器

80.手杖★

100.假发★

辅助器具配置名称：

劳动能力鉴定委员会：

盖章

年月日

最高限额：

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