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中医住院病历病程范文

首次病程记录

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复胃脘部

疼痛[X]年，加重[X]天”于[具体日期][具体时间]入

院。

一、病例特点

1.现病史：患者[X]年前无明显诱因出现胃脘部疼

痛，呈隐痛，时作时止，空腹时疼痛明显，进食后稍缓

解，伴有嗳气、反酸，未系统诊治。近[X]天来，因饮

食不节，胃脘部疼痛加重，痛势较剧，伴胀满不适，恶

心欲吐，纳差，大便溏薄，日行2-3次，小便正常。

2.既往史：既往有“慢性浅表性胃炎”病史[X]年，

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、

结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接

种史随当地。

3.个人史：生于本地，久居当地，无外地久居史，

无疫水接触史，吸烟[X]年，约[X]支/日，饮酒[X]年，

约[X]两/日。

4.家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。

5.体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，

BP120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形

体适中。心肺未见明显异常。腹平软，胃脘部压痛明显，

无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，

肠鸣音正常。舌