住院病历书写规范课件.pptx

住院病历书写规范;规范书写住院病历的重要意义;住院病历书写的基本要求;2.笔及墨水的选择;3、病历完成时限要求;3、病历完成时限要求;4、修改：;二、书写注意点;书写文字: 简 化 字——国家规定(新华字典为准);住院病历书写要求及内容;住院病历记录(完整的);一般项目;主 诉;不宜用诊断或检验结果代替症状

溃疡病穿孔2天（×）；便潜血阳性1周（×）

特殊情况或无症状情况下主诉怎么写？ 查体发现：体检胸透发现肺部阴影3天

肿瘤病人再次入院无症状需化疗、放疗者

可记录为：确诊疾病＋时间＋治疗次数确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗;主诉书写错误举例;现病史;现病史书写六要素(新规);既往史;