病程书写课件.pptVIP

;;病程记录;病程记录的内容;病程记录的基本要求;;;;;;病程记录

是住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。

主要内容：①症状体征消失，病情变化记录及目前症状、情绪、睡眠、饮食等情况；②病情分析进一步治疗意见；③各级医师对病情分析、诊断、治疗意见；④上级医师查房记录；⑤各种讨论的记录；⑥各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过，重要医嘱更改及理由；⑦各种会诊记录；⑧对诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；⑨抢救记录；⑩患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。;一般病程记录的内容;一般病程记录的内容;上级医师查房程记录;上级医师查房程记录;错误示例

主诉：间发皮肤出血点、发热1年。（病史、体格检查略）

入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L1型。

病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：T39C，HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗，无明显啰音，目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病L1型，经多次化疗，效果不佳，周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对多种药物耐药，合并感染......;;;错误示例

主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。（病史略）

体格检查：.......颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自