xx医院病历单萎缩性胃炎模板.pdfVIP

xx医院病历单萎缩性胃炎模板

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

住院号

入院日期：2023年3月10日

出院日期：2023年3月20日

床号：101床

科室：消化内科

一、主诉

患者自觉上腹部不适、饱胀感，食欲减退，偶有恶心、

呕吐，症状持续约1个月。

二、现病史

1.病程：患者于1个月前无明显诱因出现上腹部不

适、饱胀感，食欲减退，偶有恶心、呕吐，无发热、黄疸、

黑便等症状。曾自行服用胃舒平、奥美拉唑等药物，症状

有所缓解，但未彻底治愈。

2.发病诱因：患者平时饮食不规律，喜食辛辣、油

腻食物，生活压力较大。

3.既往史：患者既往无胃病史，无药物过敏史。

三、体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18

次/分，血压120/80mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身

皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

3.专科检查：

-腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未

触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

-胃镜检查：胃黏膜呈苍白、粗糙，局部可见萎

缩性改变，无出血、溃疡等病变。

四、辅助检查

1.血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数

4.8×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板计数

150×10^9/L。

2.尿常规：正常。

3.肝功能：ALT40U/L，AST30U/L，TBIL

12μmol/L，DBIL6μmol/L。

4.胃镜检查：萎缩性胃炎，伴轻度肠上皮化生。

5.碘油胃黏膜活检：胃黏膜萎缩，慢性炎症。

五、诊断

1.萎缩性胃炎

2.轻度肠上皮化生

六、治疗经过

1.住院期间，患者给予以下治疗：

-胃黏膜保护剂：磷酸铝凝胶，每次20ml，每日

3次。

-抗酸剂：奥美拉唑，每次20mg，每日2次。

-抗幽门螺杆菌治疗：克拉霉素、阿莫西林、甲

硝唑三联疗法，每次1片，每日2次。

-营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的

饮食。

2.患者病情稳定，症状明显改善，无并发症发生。

七、出院医嘱

1.休息：保证充足的睡眠，避免过度劳累。

2.饮食：保持饮食规律，避免辛辣、油腻、过热、

过冷食物，戒烟限酒。

3.药物：继续服用奥美拉唑、磷酸铝凝胶，抗幽门

螺杆菌治疗完成后再服用2周。

4.定期复查：每3个月复查一次胃镜，观察胃黏膜

变化。

5.如有不适，及时就诊。

八、出院小结

患者张三，男，45岁，因上腹部不适、饱胀感，食欲

减退，偶有恶心、呕吐，诊断为萎缩性胃炎。经过住院治

疗，患者病情稳定，症状明显改善。出院后需注意饮食、

休息，定期复查，继续药物治疗。患者及家属对治疗满意，

无遗留问题。

医师签名：XXX

住院医师：XXX

主治医师：XXX

护士签名：XXX

护理组长：XXX

科室主任：XXX

医院名称：XX医院

就诊日期：2023年3月20日