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2023ESE临床实践指南：牙髓和根尖疾病的治疗精准诊疗，守护牙齿健康

目录第一章第二章第三章概述与定义诊断路径牙髓炎治疗策略

目录第四章第五章第六章根尖周炎治疗策略抗生素管理指南操作实践与技术

概述与定义1.

牙髓炎定义与病因牙髓组织的炎性病变：牙髓炎是指牙髓腔内包含神经、血管的疏松结缔组织因细菌感染或物理化学刺激引发的炎症反应，临床表现为自发性疼痛、温度敏感等症状。细菌感染为主导病因：龋齿未及时治疗导致细菌（如变形链球菌）通过牙本质小管侵入牙髓腔，是牙髓炎最常见的发病机制，占临床病例的70%以上。物理与化学刺激的协同作用：牙齿外伤、过度磨耗或不当牙科操作（如充填材料刺激）可破坏牙髓屏障，加速炎症进展。

根尖周炎定义与病理多由不可复性牙髓炎发展而来，细菌及其毒素通过根尖孔扩散至根尖周组织，引发局部免疫反应。感染来源急性根尖周炎以化脓性炎症为主，表现为剧烈咬合痛；慢性根尖周炎则形成根尖肉芽肿或囊肿，可能长期无症状。病理分型X线片可见根尖区透射影，边界清晰与否取决于病变活动性，是诊断的重要依据。影像学表现

提供基于循证医学的治疗流程，明确可复性/不可复性牙髓炎的鉴别标准及对应干预措施（如直接盖髓术或根管治疗）。规范根尖周炎的分期管理策略，包括抗生素使用指征（如伴全身症状时推荐阿莫西林-克拉维酸联合用药）。推荐使用旋转镍钛器械进行根管预备，配合电子根尖定位仪和锥形束CT（CBCT）提高治疗精确度。强调生物陶瓷材料（如iRootSP）在根管充填中的应用，其封闭性与生物相容性优于传统牙胶尖。建立术后1年随访制度，通过临床检查（叩诊、松动度测试）和影像学评估（根尖愈合情况）综合判定治疗成功率。引入患者报告结局（PROs），如疼痛视觉模拟评分（VAS），量化生活质量改善程度。临床决策标准化技术操作优化疗效评估体系ESE指南目标与方法

诊断路径2.

主诉记录需用患者原话记录主诉，避免诱导性提问，重点询问疼痛性质（锐痛/钝痛）、持续时间、部位、诱发或缓解因素（如冷热刺激、夜间加重等），以及是否伴随肿胀或窦道等。疼痛特征分析区分牙髓炎与根尖周炎的关键指标包括自发痛、冷热敏感、咬合痛、疼痛定位能力。例如，急性牙髓炎常表现为阵发性自发痛且难以定位，而根尖周炎多为持续性局限痛。全身与用药史需排查系统性疾病（如糖尿病、免疫缺陷）及药物过敏史，这些可能影响治疗决策或预后评估。病史采集与疼痛评估

牙髓活力测试通过冷测（如冰棒）或电活力测试判断牙髓状态。活髓可能对冷刺激敏感（如可复性牙髓炎），而坏死牙髓无反应；但需注意假阴性（如钙化根管）。叩诊与触诊叩诊阳性提示根尖周炎症（如根尖周炎），触诊可发现根尖区肿胀或波动感；牙周探诊可鉴别牙周脓肿（深牙周袋）与根尖病变。咬合与裂纹检测咬合纸或咬合棒测试可识别早接触或隐裂牙；透射光辅助诊断裂纹，选择性麻醉帮助定位可疑牙位。窦道探查与染色使用钝头探针或牙胶尖探查窦道来源，亚甲蓝染色辅助显示裂纹走向，明确感染源床检查与特殊测试

维度决定精度：三维成像的CBCT/牙科CT能识别0.1-0.2mm级根裂或微骨折，X光对邻面龋漏诊率达15%-20%。剂量差异显著：常规X光检查剂量仅为CBCT的1/4，儿童/孕妇应优先考虑低剂量方案。金属伪影处理：CBCT采用锥形束扫描减少金属种植体伪影，传统CT需专用算法修正。动态功能评估：X光片可拍摄颞下颌关节开闭口位动态，CBCT静态成像需配合临床检查。成本效益比：X光检查成本为CBCT的1/3-1/5，适合基层医疗机构常规筛查。检查方式成像维度分辨率辐射剂量(μSv)典型应用场景牙科X光二维平面0.3mm5-10龋齿筛查、根尖周炎初步诊断牙科CT三维立体0.1mm30-50埋伏牙定位、根管治疗规划CBCT锥形束三维0.2mm20-40种植牙导航、颌骨囊肿评估影像学技术应用

牙髓炎治疗策略3.

年轻恒牙牙髓暴露适用于因外伤或深龋导致牙髓暴露但根髓未感染的年轻恒牙，牙根未完全发育完成，需保留活髓促进牙根继续发育。患者应无自发痛或夜间痛症状，炎症局限在冠髓区域。可复性牙髓炎早期当牙髓炎症处于可逆阶段，仅表现为冷热刺激敏感而无持续性疼痛时，可采用活髓保存术。需严格无菌操作，彻底清除感染牙本质后使用生物相容性盖髓剂。机械性微小露髓意外露髓孔直径小于1mm且露髓时间短（24小时内）的病例，可尝试直接盖髓术。要求患牙无自发痛史，牙髓出血易控制，露髓点周围无严重感染。活髓治疗适应症

初次治疗成功率最高:初次根管治疗成功率高达90%，表明对于原发性根尖周炎，标准治疗流程效果显著。再治疗难度显著增加:根管再治疗成功率骤降至50%，反映解剖结构破坏和感染复发对疗效的负面影响。技术手段影响显著:显微根管治疗成功率（80%）介于初治与再治疗之间，体现技术升级对复杂病例的改善作用。综合管