2023国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录课件.pptxVIP

2023国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录惠民利民，守护健康保障

目录第一章第二章第三章目录更新与执行要求医保支付标准管理创新药品保障机制

目录第四章第五章第六章目录落地执行措施地方执行规范实施效果与监管

目录更新与执行要求1.

目录调整范围与禁止事项新版目录明确禁止地方自行调整药品品种、甲乙分类及备注信息，确保全国执行标准统一，避免因地方差异导致医保待遇不公平。严格限定调整权限目录内药品的调入与调出均需通过国家统一评审程序，地方不得以任何形式增删或修改核心内容，保障医保基金使用的规范性和安全性。强化目录权威性对擅自调整目录的行为将追究责任，防止地方保护主义或利益驱动影响目录执行的严肃性。明确违规后果

数据库精准对接省级医保部门需对照新版目录逐条核验药品信息，确保新增药品（如50种1类创新药）及时纳入支付系统，调出药品（如29种临床淘汰药品）终止结算功能。更新智能审核规则库，针对备注调整的药品（如支付范围变更）动态调整审核阈值，防止超范围报销或漏报。针对8种协议期内谈判药品的6个月过渡期，系统需保留原支付标准结算通道，同时标记替代药品推荐信息，辅助医疗机构平稳过渡。智能监管系统升级过渡期技术保障信息系统更新维护要求

全国统一支付标准：谈判药品和竞价药品执行国家统一定价，实际市场价格低于支付标准的按实际价格结算，高于标准的超出部分由患者自付。集采药品优先配备：要求定点医疗机构和“双通道”药店优先采购价格不高于支付标准的同通用名药品，减轻患者负担并引导产业良性竞争。企业申请新增规格：若协议期内药品出现未载明规格，企业需向国家医保局申请，经评估后全国统一执行新支付标准。市场竞争触发调整：省级医保部门可根据同通用名药品价格变化或集采结果，按规则调整医保支付标准，确保基金使用效率。对支付标准含“”标识的药品，禁止在公开文件中披露具体金额，防止市场垄断或价格波动影响患者可及性。支付标准执行规范动态调整机制特殊标识管理基金支付范围同步调整

医保支付标准管理2.

费用分担机制支付标准包含基金和参保人员共同支付的全部费用，具体分担比例由各地方医保部门根据基金承受能力确定。全国统一执行谈判药品执行全国统一的医保支付标准，确保各地参保人员享受同等待遇，避免地区差异导致的保障不均衡问题。动态调整机制若谈判药品存在目录未载明的规格需纳入支付范围，企业需向国家医保局申请，经批准后在全国统一执行新标准。过渡期保障对于续约失败被调出的谈判药品，给予6个月过渡期，期间医保基金仍按原支付标准支付，保障用药连续性。集采联动调整若谈判药品被纳入国家集采或政府定价，由省级医保部门按规定调整支付标准，确保与市场价格衔接。谈判药品统一支付标准

新纳入目录的国家集采中选药品，以本省中选价格作为医保支付标准，各统筹地区据此确定报销比例。中选价即支付标准当实际市场价格高于支付标准时，超出部分由参保人员全额承担，医保基金仅按支付标准报销。超支自负原则若市场价格低于支付标准，医保基金和参保人员按实际价格分担费用，减轻患者经济负担。低价按实报销鼓励医疗机构和双通道药店优先配备价格不高于支付标准的集采药品，促进临床合理用药。配备优先原则集采中选药品支付规则

01基准支付标准竞价药品的支付标准作为医保基金对同一通用名药品的支付基准，全国统一执行。02价格浮动处理实际售价高于支付标准时，差额由患者自付；低于支付标准时，按实际价格计算报销金额。03企业行为约束参与竞价的企业在支付标准有效期内，其药品挂网价格不得高于竞价报价，维护价格稳定性。竞价药品价格分担机制

创新药品保障机制3.

协议期内药品新增规格流程企业需提交新增规格的完整申报材料，包括药品说明书、专利信息、临床数据等，国家医保局对材料完整性及合规性进行审核，确保符合医保目录调整要求。申报条件审查通过形式审查的药品进入专家评审阶段，专家组基于临床价值、经济性等因素提出新增规格建议，谈判药品需与企业协商确定支付标准，形成最终新增规格方案。专家评审与谈判新增规格药品经公示无异议后，由国家医保局统一更新药品编码数据库，各地医保部门同步调整信息系统，确保新增规格药品在2026年1月1日按时执行。系统更新与执行

支付基准统一竞价药品和集采中选药品执行全国统一支付标准，医保基金按基准支付，超出部分由患者自付，低于基准则按实际价格报销，避免价格差异导致的基金浪费。对于同通用名药品，医保支付标准与集采中选价、省级挂网价动态联动，企业需主动申报价格变动，确保医保支付标准与实际市场价格一致。协议期满的谈判药品转为限价挂网，企业需在指定平台申报不高于原挂网价的采购限价，未按要求调整的药品将暂停挂网资格。医保部门定期监测同通用名药品价格波动，对异常涨价或垄断行为采取约谈、信用评价等干预措施，维护市场公平竞争。价格联动机制限价挂网管理市场监测与干预同