护理用错药整改个案.docVIP

一例静脉输液用药错误事件的个案护理与整改报告

一、事件经过

患者基本信息：患者张某，女，68岁，因“2型糖尿病并周围神经病变”于2025年5月10日入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片。

事件发生过程：

2025年5月12日上午9时，责任护士李某（N1级，工作3年）为患者执行长期医嘱：0.9%氯化钠注射液100ml+甲钴胺注射液0.5mg静脉滴注，每日一次。在配药过程中，李某因同时处理另一位患者的紧急呼叫，未严格执行“三查七对”，误将邻床患者王某（诊断为“冠心病”）的0.9%氯化钠注射液100ml+硝酸甘油注射液5mg拿取并配药。配药后，李某未再次核对，直接将药液带入病房为张某静脉输注。

输注约5分钟后，患者突然出现面色苍白、头晕、心慌、出冷汗，血压由130/80mmHg降至85/50mmHg。李某立即停止输液，更换输液器，给予吸氧、心电监护，并报告值班医生。经医生评估，考虑为硝酸甘油所致的低血压反应。立即给予快速补液（0.9%氯化钠注射液500ml）、静脉推注多巴胺20mg，约30分钟后患者症状缓解，血压回升至110/70mmHg，生命体征平稳。

事件上报与处理：

事件发生后，李某立即按照医院《不良事件上报制度》，通过院内系统上报为“严重护理不良事件”。护士长及护理部主任第一时间到达现场，安抚患者及家属情绪，组织科室讨论，并向医务处汇报。经与家属沟通，患者