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2026年药店医保基金自查自纠报告

第一章总体情况与自查动因

1.12026年度医保基金运行背景

2026年1—3月，国家医保局先后发布《零售药店医保基金使用风险清单（2026版）》和《关于进一步加强门诊共济保障机制下药店监管的通知》，将“回流药”“超量售”“串换项目”列为三大重点打击行为。本省医保信息平台于2月完成二期升级，实现“药品追溯码—医保结算码—患者身份码”三码联动，异常数据T+1日推送。政策与技术双重加压，促使本店把“被动应付”转为“主动自查”。

1.2药店基本情况

本店为单体零售药店，营业面积220㎡，执业药师2人、药师3人、信息技术员1人。2025年医保结算人次4.36万，发生医保基金支出1983.7万元，占全年销售总额的61.4%。品种数2850个，其中医保目录内品种962个。2026年1—4月已结算人次1.71万，基金支出753.4万元，同比增长18.2%，高于全省平均增幅（11.5%）。增幅过快成为触发自查的初始信号。

1.3自查自纠目标

以“零违规、零追回、零处罚”为底线目标；以“制度重塑、流程再造、数据赋能”为提升目标；用四个月时间完成“风险清仓、缺陷清零、能力升级”。

第二章组织方式与过程回顾

2.1领导小组与分工

店长任组长，质量负责人任副组长，下设“制度组”“数据组”“现场组”“整改组”。制度组负责对标2026版《零售药店医保基金使用管理