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合同编号：

签订日期：______年______月______日

签订地点：_______________

委托人（以下简称“甲方”）：

全称：_________________________

注册地址：_________________________

法定代表人/负责人：_____________

联系电话：_________________________

统一社会信用代码/身份证号：_________________________

居间人（以下简称“乙方”）：

全称：_________________________

注册地址/住址：____