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医疗器械满意度调查表.docx

医疗器械满意度调查表.docx

    医疗器械满意度调查表

    一、基本信息

    1.患者信息

    项目

    选项

    姓名

    （请填写）

    性别

    男□女□

    年龄

    （请填写）

    联系方式

    （请填写）

    就诊科室

    （请填写）

    入院时间

    （请填写）

    出院时间

    （请填写）

    2.使用医疗器械信息

    项目

    详情

    医疗器械名称

    （请填写具体名称）

    使用时间

    （请填写开始使用和结束使用的时间）

    使用目的

    治疗□诊断□康复□其他（请注明）□

    二、医疗器械外观与设计满意度

    1.外观方面

    您认为该医疗器械的外观是否美观？

    非常美观□

    比较美观□

    一般□

    不太美观□

    很不美观□

    您对该医疗器械的颜色搭配是否满意？

    非常满意□

    比较满意□

    一般□

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