食源性疾病报告卡.pdfVIP

附表1

食源性疾病病例监测信息表

一、基本信息(横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√)病例编号：（系统自动生成）

发病时间*:年月日时就诊时间*:年月日时死亡时间:年月日时

患者姓名*:患者性别*:□男□女出生日期*：年月日年龄：

患者职业*:□散居儿童□托幼儿童□学生□教师□餐饮食品业□商业服务□医务人员□工人

□农民□民工□牧民□渔民□干部职工□离退人员□家务及待业□其他□不详+联系电话*:

是否住院：□是□否

工作单位或学校:

患者属于*：□本县区□本市其他县区□本省其他市□外省□港澳台□外籍

现住地址*：省市县镇村组

二、暴露信息（怀疑进食某食品患病，请填写食品信息，可填写多行）

其他

序食品食品加工包食品进食场购买场进食购买进食进食人是

号名称*分类*装方式*品牌所类型*所类型*地点*地点*时间*人数*否发

病*

1

注：以下信息可用序号填表

、食品分类：（可自动关联）

（）肉与肉制品（）蔬菜类及其制品（）水果类及其制品（包括果脯和蜜饯）（）水产动物及其制品

（）婴幼儿食品（）乳与乳制品（）蛋与蛋制品（）饮料与冷冻饮品类（）包装饮用水（含桶装水）

（）粮食类及其制品（含淀粉类、焙烤类及各类主食）（）豆及豆制品（）坚果、籽类及其制品（）

菌类及其制品（）酒类及其制品（）糖果、巧克力、蜂蜜及其制品（）藻类及其制品（）油脂类

（）调味品（）保健品（）其他食品（）多种食品（）混合食品（）不明食品

、加工或包装方式：（可自动关联）

（）餐饮服务业（）家庭自制（）预包装（）散装（包括简易包装）（）其他

、进食或购买场所类型：

（）家庭（）餐饮服务单位（）集体食堂（）零售市场（）农村宴席（）其他

三、症状信息*(在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项)

腹泻：次/天□腹痛□恶心□呕吐：次/天□发热℃

性状：□稀便□水样便米泔样便粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便□黑便□其他

□头痛□发绀□麻木□呼吸困难□吞咽困难□面色潮红□视物模糊□眼睑下垂□抽搐□昏迷□其他

四、诊断结论

检测结果：诊断结论*：□急性肠胃炎□感染性腹泻□细菌性□化学性等

接诊医生：

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《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明

病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号

姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

性别：在相应的性别前打√。

监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

出生日期：填写病人出生日期。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系方式：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是

户藉所在地址。

患者职业：在相应的职业名前打√。

发病时间：本次发病日期，填写到小时。

就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。

死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。

主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。

初步诊断：不能为空，填写诊断结论。

既往病史：如有，则输入。

暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。

食品名称：填