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医院感染控制管理办法及实施细则（新）

随着医疗技术的不断发展，各类侵入性操作、抗菌药物的广泛应用，以及新型病原体的不断出现，医院感染防控工作面临着前所未有的挑战。医院感染不仅直接影响患者的治疗效果和生命安全，增加患者的痛苦和医疗费用，还会损害医院的声誉，影响医疗行业的健康发展。为全面落实国家卫生健康委员会关于医院感染控制的最新工作要求，严格执行2026年2月1日正式实施的14项医院感染防控管理新标准，规范医院感染控制各项工作，强化全员感染防控意识，健全感染防控体系，防范化解感染防控风险，保障医疗质量和医患双方合法权益，结合本院及国内各级医疗机构感染防控工作实际，特制定本办法及实施细则。

本办法及实施细则依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》《消毒管理办法》等国家相关法律法规、规章标准，结合2025年国家卫健委发布并于2026年2月1日实施的14项院感新标准（WS/T853—2025至WS/T863—2025、WS/T512—2025、WS/T508—2025、WS/T524—2025），同时借鉴国内先进医疗机构感染防控实践经验，立足本院诊疗工作特点，涵盖医院感染控制的组织管理、防控措施、监测报告、培训考核、应急处置、监督管理等全流程，适用于本院全体医务人员、进修人员、实习生、工勤人员、外包服务人员，以及在本院就诊、住院、探视的患者及家属，覆盖医院各临床科室、医技科室、行政后勤科室、手术室、消毒供应中心、新生儿科、ICU、血液透析室等所有区域。

本办法及实施细则坚持“预防为主、科学管控、全员参与、持续改进”的核心原则，以降低医院感染发生率、杜绝重大医院感染暴发事件为目标，注重防控措施的可操作性和实用性，去除形式化要求，强化责任落实，确保各项感染防控工作落地见效。全体人员必须严格遵守本办法及实施细则的各项规定，自觉履行感染防控职责，主动参与感染防控工作，形成“人人重感控、人人懂感控、人人做感控”的良好工作氛围。

第一章组织管理

医院感染控制工作实行分级管理、全员负责的组织体系，明确各级组织、各部门、各岗位的感染防控职责，构建“院级统筹、科级落实、岗位尽责”的三级防控网络，确保感染防控工作层层有人管、事事有人抓、件件有落实。

第一节医院感染管理委员会

医院成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、后勤工作的副院长担任副主任委员，成员由医务部、护理部、感染管理科、检验科、药学部、设备科、后勤保障部、各临床科室主任及护士长、院感专职人员组成。委员会每季度至少召开1次全体会议，遇重大感染防控问题、疑似或确认医院感染暴发事件时，可随时召开紧急会议。

医院感染管理委员会的主要职责包括：

1.贯彻执行国家、省、市关于医院感染控制工作的法律法规、规章标准和政策要求，特别是2026年2月1日正式实施的14项院感新标准，结合医院实际情况，审定本医院感染控制管理办法、实施细则、年度工作计划、年度工作总结及重大感染防控政策。

2.统筹协调医院感染控制工作，研究解决感染防控工作中的重大问题，包括重点部门、高风险环节的防控措施优化，感染防控经费投入，感染防控物资储备，多部门协同防控机制建立等。

3.审定医院感染监测方案、消毒灭菌方案、医疗废物管理方案、感染暴发应急预案等核心文件，监督各项方案的有效实施，定期评估实施效果并提出改进意见。

4.组织开展医院感染防控工作的监督检查，定期通报检查结果，对存在的突出问题督促相关部门限期整改，对感染防控工作成效显著的部门和个人予以表彰，对工作不力、造成不良后果的予以问责。

5.统筹规划医院感染防控培训工作，审定培训计划和培训内容，确保培训覆盖全体人员，提升全员感染防控专业能力和意识。

6.负责审核医院感染暴发事件的调查处理方案，指导相关部门开展感染暴发的应急处置工作，按规定向上级卫生健康行政部门报告感染暴发相关情况。

7.协调与上级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构的沟通对接，及时获取最新感染防控政策和技术指导，上报医院感染防控工作相关信息。

第二节感染管理科

感染管理科是医院感染控制工作的专职管理部门，直接隶属于医院感染管理委员会，在主任委员和副主任委员的领导下开展工作。根据医院床位规模，按每200-250张病床配备1名专职感控人员的标准，配备足够数量的专职院感管理人员，专职人员需具备相应的医学专业背景，经过系统的感染防控培训，具备扎实的感染防控专业知识和工作能力，能够独立开展感染防控管理工作。感染管理科可根据工作需要，聘请临床各科室骨干医师、护士担任兼职院感专员，协助开展科室感染防控工作。

感染管理科的主要职责包括：

1.负责本办法及实施细则的具体落实、日常监督和解释工作，结合14项院感新标准，制定医院感染控制相