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2025年劳动能力鉴定申请表

**2025年劳动能力鉴定申请表**

尊敬的劳动能力鉴定委员会：

我是申请人[申请人姓名]，性别[性别]，出生日期[出生日期]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[居住地址]，联系电话[联系电话]。因[简要说明申请原因，如：因工受伤、疾病导致无法正常工作等]，我特此申请进行劳动能力鉴定，以便明确我的劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度，为后续的工伤保险待遇、康复治疗、就业安置等提供依据。

**一、个人基本情况**

1.**基本信息**

-姓名：[申请人姓名]

-性别：[性别]

-出生日期：[出生日期]

-身份证号码：[身份证号码]

-民族：[民族]

-政治面貌：[政治面貌]

-婚姻状况：[婚姻状况]

-文化程度：[文化程度]

-职业：[职业]

-工作单位：[工作单位]

-参加工作时间：[参加工作时间]

-受伤（或确诊）时间：[受伤（或确诊）时间]

-受伤（或确诊）地点：[受伤（或确诊）地点]

2.**联系方式**

-家庭住址：[家庭住址]

-联系电话：[联系电话]

-电子邮箱：[电子邮箱]

-家庭成员及关系：[家庭成员及关系]

3.**受伤（或确诊）经过**

-受伤（或确诊）原因：[受伤（或确诊）原因]

-受伤（或确诊）部位：[受伤（或确诊）部位]

-受伤（或确诊）时的医疗处理情况：[受伤（或确诊）时的医疗处理情况]

-住院治疗情况：[住院治疗情况]

-出院诊断：[出院诊断]

**二、医疗诊断证明**

1.**医疗机构信息**

-医疗机构名称：[医疗机构名称]

-医疗机构地址：[医疗机构地址]

-医疗机构联系电话：[医疗机构联系电话]

2.**诊断证明**

-诊断日期：[诊断日期]

-诊断书编号：[诊断书编号]

-诊断结果：[诊断结果]

-医疗建议：[医疗建议]

3.**影像学检查报告**

-X光片报告：[X光片报告]

-CT报告：[CT报告]

-MRI报告：[MRI报告]

-其他影像学检查报告：[其他影像学检查报告]

4.**实验室检查报告**

-血液检查报告：[血液检查报告]

-尿液检查报告：[尿液检查报告]

-其他实验室检查报告：[其他实验室检查报告]

5.**手术记录**

-手术日期：[手术日期]

-手术名称：[手术名称]

-手术医生：[手术医生]

-手术记录编号：[手术记录编号]

**三、劳动能力鉴定申请理由**

1.**申请鉴定的目的**

-我因[受伤（或确诊）原因]导致[受伤（或确诊）部位]受损，目前无法正常工作，需要明确我的劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度，以便申请相应的工伤保险待遇。

2.**申请鉴定的依据**

-根据《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。工伤职工经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

-我目前的治疗情况已经稳定，但仍然存在[具体症状和影响]，需要通过劳动能力鉴定来确定我的劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度。

3.**申请鉴定的具体事项**

-希望鉴定委员会对我进行全面的劳动能力鉴定，包括但不限于以下几个方面：

-劳动功能障碍程度鉴定

-生活自理障碍程度鉴定

-保留劳动关系是否影响工作安排

-是否需要提供康复治疗或辅助器具

4.**申请鉴定的预期结果**

-我希望通过劳动能力鉴定，得到一个明确的鉴定结论，以便为后续的工伤保险待遇申请、康复治疗、就业安置等提供依据。

-我希望鉴定委员会能够根据我的实际情况，给予一个公正、合理的鉴定结论，保障我的合法权益。

**四、附件清单**

1.身份证复印件

2.医疗诊断证明

3.影像学检查报告

4.实验室检查报告

5.手术记录

6.工伤认定决定书（如有）

7.其他相关证明材料

申请人签名：[申请人签名]

申请日期：[申请日期]

劳动能力鉴定委员会意见：

（此处由劳动能力鉴定委员会填写意见）

劳动能力鉴定委员会负责人签名：

（此处由劳动能力鉴定委员会负责人签名）

日期：

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**2025年劳动能力鉴定申请表**

**三、治疗经过及病情变化情况**

自[受伤（或确诊）时间]以来，我一直在[主要治疗医院名称]接受治疗。以下是详细的治疗经过及病情变化情况：

1.**初期治疗阶段**

受伤（或确诊）后，我立即被送往[医院名称]急诊科进行抢救。急诊科医生根据我的症状进行了初步诊断，并给予了[具体的急救措施，如：清创、缝合、输液、止痛等]治疗。随后，我被收入住院治疗。在住院期间，我接受了[具体的治疗措施，如：药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复训练等]。治疗期间，我的病情[描述病情的初步变化，如：逐渐稳定