小儿输尿管结石输尿管镜取石术知情同意书.docx

小儿输尿管结石输尿管镜取石术知情同意书

患儿姓名：_________性别：_________年龄：_________岁住院号：_________病区：_________床号：_________

患儿监护人（以下简称“您”）：_________与患儿关系：_________身份证号：_________联系电话：_________

经完善相关检查（超声/CT/IVU等），结合患儿病史、症状及体征，目前诊断为“左侧/右侧/双侧输尿管结石（具体部位：上段/中段/下段）”，结石大小约_________mm×_________mm，合并_________（肾积水/尿