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2026年院感督导检查问题整改演练脚本

第一章演练定位与总体思路

1.1定位

本次演练以“2026年省级院感飞行检查”反馈的七项核心缺陷为蓝本，通过“实景+复盘+双归零”模式，把48小时内必须完成的整改动作压缩到180分钟演练时段，验证“问题-措施-证据-长效”闭环的真实可达性。

1.2总体思路

“一条主线、两个同步、三维评价”。

一条主线：以“患者不动、流程动、人员动”模拟院感高危事件；

两个同步：技术整改与管理整改同步、科室自评与院级督导同步；

三维评价：现场符合率、制度契合度、文化认同度。

第二章演练组织与角色设定

2.1组织架构

组别

组成

职责

关键KPI

指挥组

院长、分管副院长、院感科主任

决策、资源调配、对外口径

演练目标完成率100%

执行组

临床科室主任、护士长、感控护士、后勤班组长

缺陷快速纠正、证据链固定

核心条款现场符合率≥95%

评估组

外请三甲院感专家2人+审计部1人

独立打分、出具《演练有效性报告》

问题复现率≤5%

文化组

工会、宣传科、患者代表

拍摄微视频、患者访谈

员工知晓率≥90%，患者满意度≥85%

2.2角色卡（示例）

姓名

角色

植入缺陷

整改任务

关键台词

王×

NICU护士长

手消剂开瓶未写日期

10分钟内完成20瓶重写+拍摄对比图

“日期是手消的灵魂，再忙也要先写后盖”

李×

保洁班长

地巾未分区叠放

5分钟完成颜色分区+扎带固定

“一张地巾两条杠，交叉污染说拜拜”

第三章演练场景与时间节点

3.1场景一：NICU——“开瓶无日期”引发的血培养疑似污染

时间：T0-T30

流程：

T0指挥组发出“红色指令单”：模拟省级专家凌晨抽检发现5瓶手消剂无开瓶日期，要求30分钟内提交整改证据。

T0+5min执行组启动“日期补写+批号追溯”双动作：

①感控护士陈×用黑色油性笔补写，字体高度≥0.5cm；

②护士长同步在“感控云”APP扫码上传批号，系统自动比对采购记录，生成“一物一码”追溯链。

T0+15min文化组完成“整改前后”对比拍摄，照片自带GPS与时间水印。

T0+30min评估组现场核对：随机抽3瓶，用紫外笔照射，查看是否二次涂改。

3.2场景二：手术室——“无菌包落地”事件

时间：T30-T60

流程：

T30模拟手术间3正在进行腹腔镜胆囊切除，器械护士误将无菌包外层接触地面。

T31手术医生立即喊出“STOP”，启动“无菌包落地”应急预案：

①器械护士用中单包裹落地外包，放入红色污染袋；

②巡回护士从智能柜重新调取同型号备用包，扫码后柜门自动弹开，后台记录“紧急领用”原因；

③感控护士在2分钟内完成现场空气沉降菌采样（Φ90mm平皿×3）。

T45评估组核查：查看智能柜领用日志、采样记录、手术医生签字，任一环节缺失即视为整改失败。

3.3场景三：血透室——“透析机表面残留血迹”事件

时间：T60-T90

流程：

T60评估专家用荧光标记笔在透析机背面提前画“十”字，演练开始后由患者代表指出“这里好像没擦干净”。

T61责任护士立即使用“双链季铵盐+一次性无纺布”一步法消毒，按“S”型路径擦拭，单方向更换布面。

T65用ATP生物荧光检测仪检测RLU值，合格线≤30。

T70若检测不合格，执行组启动“二次清洁+班次追责”：

①护士长调看监控，确认上一班次责任人；

②财务科现场开具《绩效扣减通知单》，扣减金额50元，并在科内大屏滚动播放。

3.4场景四：医疗废物暂存间——“利器盒满溢”事件

时间：T90-T120

流程：

T90评估组发现利器盒满溢至75%，违反《医疗废物管理条例》第21条。

T91保洁员立即佩戴防刺穿手套，使用“锁扣式换盒法”：

①双手压住盒盖旋转锁扣，听到“咔哒”声；

②将整盒放入二次容器，称重打印二维码标签；

③新盒底部贴红色“启用时间”标签，精确到分钟。

T100后勤主任在“医废追溯系统”提交转运申请，5分钟内收到第三方公司“已接单”反馈。

3.5场景五：ICU——“中央导管相关血流感染（CLABSI）聚集”桌面推演

时间：T120-T150

流程：

T120院感科通报“近7天2例CLABSI，发病率≥3‰”，启动二级预警。

T121执行组采用“鱼骨图+5Why”双工具：

①鱼骨图：从“人、机、料、法、环、测”六维度罗列22条末端因素；

②5Why：追问“为什么手卫生依从性仅78%”→“夜班缺少督导”→“督导排班表未覆盖02:00-04:00”→“人力不足”→“招聘流程需14天”。

T135确定三项立即可改措施：

a.夜班增设“感控移动摄像头”2台，AI识别未手消行为，实时语音提醒；

b.中央静脉换药包内增加“1ml带刻度的预冲式肝素帽”，减少复用注射器；

c.护