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2026年院感rootcause分析演练脚本

第一章演练背景与目标

1.1背景

2026年3月，某三级甲等综合医院ICU在14天内发生4例CRBSI（导管相关血流感染），其中2例为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）。院感科追溯发现，4例患者均使用过同一批号一次性三通阀，且置管操作集中在夜班时段。虽然立即启动应急处置，但感染链未完全阻断，暴露出院感监测、器械评估、夜班人力配置等系统性缺陷。

1.2演练目的

通过高仿真桌面推演+情景模拟，还原事件时间轴，识别“人、机、料、法、环”五维失效点；验证根因分析工具（RCA2）在真实场景下的落地路径；输出可量化的改进清单，30天内闭环。

第二章演练设计原则

2.1零指责文化

演练脚本所有角色只陈述事实与数据，不追责个人，确保参与者敢于暴露缺陷。

2.2时间压缩

将真实14天事件压缩至180分钟演练，采用“事件回放—冻结讨论—快进再演”三段式节奏。

2.3证据链完整

提前封存3月1—15日全部客观记录：电子病历、护理文书、环境表面ATP采样结果、监控录像、供应室灭菌批次报告、夜班排班表。

第三章角色与职责

角色

扮演者来源

演练职责

关键道具

院感专职人员

院感科

时间轴主持人，负责抛出监测数据

14天感染曲线图

ICU夜班组长

临床抽调

还原3月8日00:10—04:30操作流程

真人模型、三通阀实物

供应室质检员

后勤

解释