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有关病历试卷1.docx

病历是指在医疗活动过程中形成的等

的总和。

病历的基本层次决定了它在发生医疗争议时所起的证据作用。

病历是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可依据。

病历书写基本原则

取消医嘱用墨水笔标字样并

病历书写一律用数字书写日期和时间，采用小时制记录。

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字

患者因病无法签字时，应当由其签字。

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者

签字。

入院记录应当在患者入院小时内完成，因抢救急危患者而未能及时书写抢救记录的，可以在抢救结束后小时内据实补记并加以注明。

急诊患者留院观察期间需书写记录。急诊留观记录可记录在门诊病历上，也可建立。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会议申请发出后内完成，急诊时会诊医师应当在会诊申请发出后到场，并在会诊结束后会诊记录。

所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）需有和双方签名。

手术记录中增加了手术指导者栏目，明确要求手术者只能有，手术同意书，手术记录必须有签名（包括外请专家手术时）。

一台手术需由多个科室，多台手术完成的，由分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者书写。

明确知情同意书上医方，患方的签名资格和顺序。患方不仅签名，而且需。手术同意书由和签名。

记录准确，用词不能模棱两可，如果不可描述为“心浊音界扩大不”，肝脾触及不等。

既往史与本次疾病无紧密关系，且不需要治病的疾病情况应记录在中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。

对患者提供的诊断，手术名称，过敏药物需加。

食物或药物过敏史应写明过敏原、、等

再次或多次入院记录，是指患者因疾病或多次住入同一时书写的记录。

再次或多次入院记录的主诉是记录患者本次入院的或（体征）及持续时间。

首次病程记录由医师或医师在患者入院小时内完成。

日常病程记录书写的时间依据患者的病情而定，病危患者应当根据病情变化书写病程记录，每天至少次，记录时间应当具体到。对病重患者，至少一天记录一次病程记录，对病情稳定的患者至少记录一次病程记录，会诊、、、

(至少有一次手术者查看患者的记录），或应有病程记录。

上级医师首次查房记录应当在患者入院后小时内完成。

上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应一次，病情患者一次，一般患者应每周次。

上级医师包括查房记录体现了上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细记录上级医师的查房情况，尽量避免上级医师诊断治疗等无实质内容的记录。

疑难病例讨论记录是指由或以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊或疗效病例讨论的记录。

有创治疗操作记录内容包括、、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无反应，术后主意事项，操作者签名。

手术指征要列出进行手术的，不能简单第把作为手术指正。

术前讨论应、全面具体，围绕术前准备情况，，可能出现的及进行讨论。

手术记录应当在术后小时由手术者完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有（）签名

需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明，并告知，重新签署后可实施新的手术方案。