合肥市工伤保险定点医疗机构申请书.docVIP

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合肥市工伤保险

定点医疗机构

申请书

单位名称

申请日期

合肥市劳动保障局印制

填写说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“工伤保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责工伤保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗服务机构资格的意向。

五、最后一栏由劳动保障行政部门负责填写。

六、医疗机构向劳动保障行政部门提交本申请书时，需附以下材料：

1、执业许可证副本（原件及复印件）；

2、大型医疗仪器设备清单；

3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担工伤医疗保险服务的能力；

4、军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料（原件及复印件）；

七、申请书一式三份，劳动保障行政部门、工伤保险经办机构和定点医疗服务机构各一份。

医疗机构

名称

法人

代表

医疗机构

地址

邮编

所有制

形式

机构

类别

机构

代码

医院等级

工伤医疗保险管理部门

联系人

联系电话

执业