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合肥市工伤医疗（康复）待遇申报表

单位名称： 单位编码： （表一）

职工编码

姓 名

身份证号

性 别

工 伤

（亡）时间

工伤康复确认时间

医疗（康复）机构名称

单位联系电话

征缴部门预留单位

开户银行（支行）

征缴部门预留单位

银行账号

住院日期

出院日期

住院天数

项 目

申报金额

不支付金额

支付金额

医 疗

（康复）费

挂号费

药品费

材料费

检查费

治疗费

手术费

住院费

康复费

鉴定费

其 它

小 计

补助费

住院伙食补助费

交通、食宿费

小 计

支付金额合计（大写）

申报单位意见

经办人：

单位盖章

年 月 日

提示：1.工伤保险待遇发放至征缴部门预留的单位银行帐户、开户行；

2.若单位银行帐户信息有误或变更，请先修改账户信息，再申请工伤待遇。

注：1、医疗费、伙食费申报材料：医疗费原始发票及费用清单、病历、出院小结等相关材料的原件及复印件。工伤涉及第三者侵权所致须提供相关民事赔偿证明材料。

2、康复费申报材料：康复医疗费原始发票、病历、出院小结。

3、劳动能力鉴定费：劳动能力鉴定费原始发票。

4、转统筹地区外就医的，还需提供《合肥市工伤职工转诊转院治疗申请表》（需提前至工伤保险经办机构办理备案）、交通费及食宿费原始发票。