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合肥市领取工伤保险待遇人员资格认证表

请求协助认证的社会保险经办机构联系方式

单位名称

合肥市社会保险基金管理中心

通信地址

合肥市政务新区政务环路88号

联系科室

邮政编码

联系电话

0551-12333

领取工伤保险待遇人员基本情况

姓名

性别

身份证号码

工亡职工姓名

工伤人员单位名称

请如实填写以下内容

现居住地

邮政编码

联系电话

领取工伤保险待遇资格协助认证情况（协助认证机构填写）

领取工伤保险待遇人员近况

协助认证机构

（加盖公章）

年月日

经办人

复核人

联系电话

注：①此表请用钢笔或签字笔填写，不得涂改和伪造。

②领取工伤保险待遇人员需携带本人有效身份证、社会保障卡或户口本，到协助认证机构办理认证手续。为了减少社会保障基金流失，杜绝冒领工伤保险待遇，请各协助认证机构认真核实领取工伤保险待遇人员近况。

③协助认证机构是指待遇领取人员居住地街道（乡镇）劳动保障工作机构，或县（区）社会保险经办机构。