合肥市职工工伤（亡）保险待遇申报表.docxVIP

合肥市工伤（亡）保险待遇申报表

单位名称： 单位编码： （表二）

姓 名

性别

职工编码

身份证号

工 伤

（亡）时间

伤残等级

鉴定时间

护理等级

鉴定时间

社保卡

开户银行

社保卡

账号

本人工资

单位联系电话

供养直系亲属

姓 名

性 别

与伤者关系

身份证号

联系电话

家庭住址

开户银行

银行账号

一次性伤残补助金

伤残津贴

生活护理费

一次性工亡补助金

丧葬费

供养亲属抚恤金

支付比例：人数：

一次性工伤医疗补助金

元

职工解除或终止劳动关系时间

合计（小写）

元

合计（大写）

单位申报意见

经办人：

单位盖章

年 月 日

提示：

工伤保险待遇发放至社保卡账户，社会保障卡应激活金融功能并为1类卡。

工亡补偿待遇符合供养条件的，需提供供养直系亲属相关证明材料（户籍证明、出生医学证明、结婚证）