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- 2026-03-11 发布于河北
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“申领工亡人员有关待遇”关联服务事项申请表
申请人：
工亡职工
姓名
身份证号码
单位名称
工伤认定书编号
伤残等级
护理等级
供养亲属
申请人1
身份证号码
供养亲属
申请人2
身份证号码
供养亲属
申请人3
身份证号码
关联事项：
1.用人单位办理工伤登记
6.统筹地区以外交通、食宿费申领
2.变更工伤登记
7.一次性工亡补助金（含生活困难，预支50%确认）、丧葬补助金申领
3.异地工伤就医报告
8.供养亲属抚恤金申领
4.工伤医疗（康复）费用申报
9.工伤保险待遇发放账户维护申请
5.住院伙食补助费申领
10.工伤保险待遇变更
经平等协商，同意将有关待遇支付给：
□代发机构（哪些项目，请填写序号）
□单位（哪些项目，请填写序号）
□个人（哪些项目，请填写序号）
代发机构
户名
开户行
账号
单位
户名
开户行
账号
个人
户名
开户行
账号
户名
开户行
账号
户名
开户行
账号
申请人：
联系电话：
申请日期:
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