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工伤认定申请撤销表.xlsVIP

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  • 2026-03-11 发布于河北
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工伤认定申请撤销表.xls

    基本情况

    邮政编码

    发生事故

    时间

    单位

    联系人

    申请人

    登记号

    性别

    出生年月日

    身份证

    号码

    联系电话

    用人单位

    受理通知书编号

    工种

    （职业）

    劳动保障行政部门意见：

    （工伤认定专用章）

    年月日

    2、登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。

    家庭住址

    受伤害

    职工姓名

    单位地址

    注：1、本表一式三份，劳动保障行政部门签署意见后留存一份，另两份分别交

    用人单位和职工。

    3、申请人撤诉时应返还《工伤认定申请受理通知书》和《工伤认定申请材料

    清单》。

    撤诉理由：

    时间

    工伤认定申请撤销表

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